Клинико-лабораторные особенности туберкулёзного менингита у ВИЧ-инфицированных пациентов

Аннотация. В данной статье описываются особенности клинического течения, неврологического статуса, лабораторных анализов и исходы туберкулёзного менингита у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. Выводы сделаны на основе статистической обработки материала, полученного в ходе исследования, с использованием описательных методов, данные представлены в виде удельного веса (%), абсолютные значения в виде М±σ.

Ключевые слова: туберкулёзный менингит, ВИЧ-инфекция, СПИД.

Туберкулезный менингит (ТМ) является одной из самых тяжелых оппортунистических инфекций у пациентов, инфицированных ВИЧ. Чаще всего ТМ является проявлением острого милиарного и генерализованных форм туберкулеза [1, с. 97]. По литературным данным, частота возникновения ТМ у лиц с коинфекцией туберкулеза и ВИЧ колеблется от 3 до 18,7%, а летальность — от 21 до 63,3% [2, с. 18]. В Гомельской области до настоящего времени туберкулез является ведущей причиной смерти лиц, живущих с ВИЧ, распространенность сочетания двух инфекций не имеет тенденции к снижению. Своевременная диагностика и лечение ТМ являются сложными у всех пациентов, так как аналогичную клиническую картину кроме микобактерий вызывают дрожжевые грибы рода Candida и Cryptococcus, а также вирусы [3, с.6].

В данном исследовании был проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов с туберкулезом и коинфекцией ВИЧ, в том числе – 52 пациентов с ТМ, находившихся на стационарном лечении в У «Гомельская областная клиническая туберкулезная больница» в 2015 - 2018 гг. Всем пациентам проводилось противотуберкулезное лечение согласно действующим нормативным документам, антиретровирусную терапию получали 68,2% пациентов.

Среди пациентов преобладали лица мужского пола - 54,5%, средний возраст которых составил 37,0±11,0 лет. 77,2% пациентов проживало в городах, а 22,8% были сельскими жителями. 55,0% пациентов не работали, из них 60,0% по причине наличия группы инвалидности, лишь 45,0% пациентов занимались трудовой деятельностью. 60,0% пациентов злоупотребляли алкоголем, употребление инъекционных наркотиков отмечали 22,0%.

Оценивались анамнестические данные, результаты клинического, рентгенологического, лабораторного и бактериологического обследования пациентов. У 50,0% поступивших отмечалось удовлетворительное общее состояние с ясным сознанием, у 30,0% - состояние средней тяжести, у 20,0% - тяжёлое состояние. Средняя длительность от начала туберкулеза до развития ТМ составила 3,0±1,15 месяца. Длительность ВИЧ-инфицирования до момента манифестации туберкулезного менингита составила от нескольких месяцев до 10 лет.

В клинической структуре в изученной группе преобладали генерализованные остропрогрессирующие формы туберкулеза: милиарный - 58,8%, диссеминированный – 15,3%, казеозная пневмония - 10,2%, внелегочные формы - 15,7%. У 63,3% пациентов микобактерия туберкулеза (МБТ) была выявлена в мокроте микроскопически и у 55,0% МБТ выявлена при посеве в питательные среды, метод полимеразной цепной реакции (Xpert MTB/Rif) показал наличие МБТ у 100% пациентов. По результатам теста на молекулярно-генетическую лекарственную чувствительность у 76,0% выявлен рифампицин-устойчивый туберкулез, подтвержденный в последующем бактериологически в 45,3% случаев.

В клинической картине ТМ у 87,5% пациентов преобладало нарушение сознания различной степени. Особенностью ТМ явилось острое течение с коротким продромальным периодом – 3,0±1,6 дня. У 33,5% пациентов к концу этого периода развивалась кома. Такие классические жалобы как тошнота, рвота, головная боль и светобоязнь выявлены лишь у 25,0% человек. Поражение черепно-мозговых нервов было выявлено лишь у 20% пациентов.

Спинномозговая пункция с исследованием спинномозговой жидкости (СМЖ) проведены лишь у 36,4% пациентов в виду быстрого ухудшения состояния пациентов с развитием летального исхода.

Данные лабораторных и микробиологических исследований представлены в таблице.

Таблица.

Лабораторные показатели у пациентов ТМ

Из таблицы видно, что в СМЖ определяется белково-клеточная диссоциация: повышение белка до 1,99 г/л с умеренным лимфоцитарным плеоцитозом до 250 клеток в мкл. Очень важным патогмоничным признаком явилось значительное снижение глюкозы – до 1,0 ммоль/л и хлорид-ионов 111 мкмоль/л. У 57,0% пациентов выполнен поиск возбудителя туберкулеза в СМЖ методом Xpert MTB/Rif, положительные результаты получены в 9,6%.

Основным фактором, способствующим развитию ТМ, является тяжелая иммуносупрессия. Так, у ВИЧ-инфицированных медиана содержания СД₄+ Т-лимфоцитов была всего 115 клеток в мм³.

Сложности терапии способствовал высокий процент лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Лишь 24,0% штаммов были чувствительны к основным препаратам, монорезистентность выявлена в 2,5%, а множественная и широкая лекарственная устойчивость, выявленная фенотипическими методами, определена в 45,3% случаев.

При постановке диаскинтеста у пациентов с ТМ в 100% наблюдалась анергия. Таким образом, иммунодиагностика туберкулёза у ВИЧ-инфицированных пациентов из-за выраженного иммунодефицита неинформативна.

Из-за быстрого ухудшения состояния пациентов и переходом туберкулезного процесса в ТМ лишь у 27,0% пациентов наблюдались изменения головного мозга на КТ.

У 100% пациентов ТМ протекал крайне неблагоприятно и привел к летальному исходу. Среднее время от начала менингита до смерти составило 32,0±12суток, причем 62,5% пациентов скончалось в течение первой недели.

Таким образом, ВИЧ-инфекция способствует раннему развитию туберкулезного менингита с коротким продромальным периодом (в среднем 3 дня) и молниеносным течением – у 62,5% пациентов менее 1 недели. ТМ является самой тяжелой формой туберкулеза, который у 74,1% пациентов протекал на фоне милиарного и диссеминированного туберкулеза легких, и в 100% приводил к летальному исходу. Из доступных методов исследования самыми информативными в диагностике туберкулеза и подтверждении этиологии туберкулезного менингита является ПЦР диагностика мокроты методом Xpert MTB/Rif в комплексе с обзорной рентгенографией легких.