Эффективность шкалы qSOFA в ранней диагностике сепсиса

Аннотация. В данной статье приводится краткое описание шкалы qSOFA, оценка коррелятивной связи шкалы qSOFA в ранней диагностике сепсиса с динамикой основных биологических маркеров системного воспаления, а так же сравнивается диагностическая эффективность ранее существовавших критериев SIRS и шкалы qSOFA. Выводы сделаны на основе статистической обработки полученных в ходе исследования данных.

Ключевые слова: сепсис, ранняя диагностика, биомаркеры системного воспаления.

Проблема сепсиса и его диагностики, оценки тяжести течения, прогноза состояния пациента остаются актуальными по настоящее время. Основные причины – это отсутствие систематизированного подхода к критериям диагностики, динамики и разрешения патологического процесса, отсутствие специфических чувствительных диагностических критериев и биомаркеров, с помощью которых возможно в короткие сроки верифицировать сепсис, следствием этого является поздняя постановка диагноза, что и приводит к частым летальным исходам, или напротив способствует гипердиагностике и полипрогмазии, что обусловливает повышенные материальные затраты на интенсивную терапию данного состояния. Необходимо отметить, что частота септических состояний в течение последнего десятилетия имеет выраженную тенденцию к росту, как в связи с увеличением продолжительности жизни населения, удельного веса пациентов с иммунодефицитами и числа инвазивных вмешательств, так и в связи с ростом резистентности ключевых микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Естественно, что наиболее достоверным методом диагностики сепсиса является гемокультура в сочетании с определением концентрации высокочувствительных биологических маркеров (С-РБ, прокальцитонин, антитромбин, пресепсин), но в условиях дефицита реактивов для определения данных показателей, а также, что ещё важнее, в условиях дефицита времени для оказания пациенту помощи, необходимо руководствоваться критериями, которые помогут заподозрить сепсис и начать лечение в короткие сроки. За время существования диагностической концепции сепсиса, основанной на критериях SIRS (System Inflammatory Response Syndrome), включающей следующие показатели: температура тела (>38⁰C или <36⁰С), ЧСС (>90 ударов/минуту), ЧДД (>20/минуту, либо при P_аCO₂<32 мм рт.ст.), лейкоциты (>12х10⁹/л или <4х10⁹/л, или >10% незрелых форм), накопились сомнения в эффективности их использования [2, с. 296].

В 2016 году международная группа экспертов опубликовала новую концепцию для определения пациентов с сепсисом, названную «Сепсис-3», где было предложено использовать шкалу qSOFA (quick Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment), которая имеет три переменные: ЧДД (22 в минуту и более), нарушение сознания (менее 15 баллов по шкале Глазго) и САД (100 мм рт. ст. и менее). Тяжесть состояния пациента по шкале qSOFA оценивается от 0 до 3 баллов. Наличие минимум 2 баллов по шкале qSOFA оптимальным образом позволяет определить пациентов с повышенным риском смерти [1, c.15].

Шкала qSOFA предназначена для ранней диагностики критического состояния (сепсиса) до поступления пациента в ОАиР, то есть в профильных отделениях или в приёмном отделении. Важным моментом, который может играть ключевую роль в диагностике сепсиса, является наличие первичного очага инфекции, который совместно с 2 баллами по шкале qSOFA позволяет заподозрить сепсис.

В данной работе проанализированы результаты наблюдения за 96 пациентами пролеченными в условиях ОАиР УГОКБ в период времени с сентября 2018 по сентябрь 2019 года. В исследование включали пациентов старше 18 лет, подлежащих неотложной госпитализации в ОАиР из приемного отделения, профильного отделения и из операционной в период госпитализации в стационаре, независимо от болезни и характера хирургического вмешательства.  Использую критерии qSOFA, все пациенты в исследовании были разбиты на 4 группы, в каждой из которых были выявлены пациенты с сепсисом. Результаты приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Частота сепсиса в зависимости от количества баллов по шкале qSOFA

Частота встречаемости сепсиса достоверно возрастала в популяции пациентов, имевших, по крайней мере, 1 балл по шкале qSOFA, p<0,001. Для оценки достоверности шкалы qSOFA в диагностике сепсиса провели ROC-анализ. Чувствительность и специфичность в зависимости от количества баллов, площадь под ROC-кривой шкалы qSOFA в диагностике сепсиса представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Чувствительность и специфичность шкалы qSOFA и маркеров SIRS

Соотношение чувствительности и специфичности шкалы qSOFA в диагностике сепсиса являлось наиболее оптимальным при наличии 1 балла и более [1, с.17].

В данном исследовании, где участвовала группа пациентов областной клиники, получены следующие данные: в диагностике сепсиса с позиции критериев «Сепсис-3» для значения по шкале qSOFA ≥ 1 балла чувствительность и специфичность составили 80,8% и 46,8%, а для qSOFA ≥ 2 баллов – 51,6% и 75,6% соответственно. В данном исследовании площадь под ROC-кривой шкалы qSOFA в диагностике сепсиса составила 0,679 (95%-ный ДИ 0,646–0,712). Наиболее оптимальное соотношение чувствительности и специфичности для шкалы qSOFA получено для количества баллов ≥ 1, при этом данная модель является низкоспецифичной, поэтому ранняя диагностика сепсиса по данной шкале может давать большое количество ложноположительных диагнозов, следовательно, приводить к назначению пациентам неоправданно агрессивной терапии.

Таким образом, шкала qSOFA, как и ранее существовавшие критерии SIRS, низкоспецифична, но более чувствительна, нежели критерии SIRS. Нельзя изолированно использовать данную шкалу для верификации сепсиса. Для более эффективной диагностики сепсиса рекомендуется совместно с оценкой состояния пациента по шкале qSOFA, оценивать ОАК, биохимические показатели крови, ответственные за функциональное состояние органов, а также биологические маркеры, указывающие на наличие системного воспалительного ответа.