Современный взгляд на патофизиологию рабдомиолиза

Рабдомиолиз – нарушение целостности мышечных волокон скелетных мышц с высвобождением клеточного содержимого миоцитов в плазму. При рабдомиолизе в системный кровоток попадает множество внутриклеточных субстанций, таких как миоглобин, лизосомальные ферменты, ферменты митохондрий, гистамин, серотонин, полипептиды, олигопептиды, что ведет к развитию эндотоксикоза. Попадание в общий кровоток продуктов разрушения мышц влечет за собой развитие системных осложнений, что представляет угрозу для жизни пациента.

Причины рабдомиолиза можно разделить на две группы – физические (травматические) и нетравматические.

При физическом (травматическом) рабдомиолизе разрушение скелетных мышц происходит в результате прямого воздействия на них: 1) при
транспортных и производственных травмах; 2) при повреждениях, нанесенных стихийными бедствиями; 3) при длительном пребывании в вынужденном положении (синдром длительного сдавления); 4) при длительной компрессии артериальным жгутом. [1]

К нетравматическим причинам относятся: 1) метаболические миопатии и воспалительные заболевания мышц (болезнь Мак-Ардля, полимозит); 2) дефицит ферментов дыхательной цепи митохондрий; 3) электрoлитные патологии  (гипокалиемия, гипокальциемия, гипофосфатемия,  гипонатриемия и гипернатриемия, гиперосмолярные состояния); 4) эндoкринные расстройства (гипотиреоидизм, диабетическая кома в сочетании с электролитными нарушениями); 5) разнообразные системные инфекции (легионеллез, туляремия, сальмонеллез, malaria falciparum, грипп, ВИЧ, герпетическая инфекция, вирус Коксаки). [6]

Основные группы риска: пациенты, страдающие ожирением; пациенты, принимающие цитостатические препараты при полихимиотерапии злокачественных опухолей (например, колхицин); пациенты, употребляющие кокаин, героин, промедол, барбитураты, диазепам подвержены развитию острого рабдомиолиза; пациенты, принимающие салуретики особенно склонны к развитию рабдомиолиза, так как лекарства, вызывающие гипокалиемию, больше других вызывают повреждение скелетных мышц. [4]

Патофизиология рабдомиолиза.

Главным механизмом, запускающим патофизиологические изменения при рабдомиолизе, является разрушение скелетной мускулатуры, которое может быть как непосредственным (прямым), так и опосредованным (непрямым). При непосредственном воздействии на мышечную ткань происходит разрушение мембраны мышечных клеток, при опосредованном воздействии происходит снижение поступления энергии в мышечную клетку.

При  повреждении мускулатуры, происходит нарушение в работе K+/Na+ насоса, нарушается высвобождение миоглобина, который является основным токсичным соединением, вызывающим рабдомиолиз и обладает нефротоксическим действием, в межклеточные пространства высвобождается свободный ионизированный кальций, который катализирует процесс апоптоза. Токсические вещества, образующиеся при миолизе, обладают вазоконстрикторным действием на сосуды клубочков и способны повреждать эпителий извитых канальцев. В норме гомеостаз кальция в клетках мускулатуры регулируется трансмембранными каналами и помпами, которые, в свою очередь, являются энергозависимыми.

Основным источником энергии в клетке является аденозинтрифосфат (АТФ).  При опосредованном воздействии на мускулатуру возникает недостаток энергии, что влечет за собой дисфункцию АТФ-зависимых помп. Данное нарушение сопровождается значительным подъемом внутриклеточного Na+ и активирует K+/Na+ насос для коррекции нарастающего дисбаланса ионов. В то же время происходит активация фермента фосфолипазы А2, которая способна разрушать клеточные мембраны и мембраны митохондрий, что приводит к разрушению мышечной клетки. [3], [6]

Все вышеперечисленное влечет за собой высвобождение цитотоксичных компонентов, вызывающих повреждение капилляров, и в следствие способствует развитию ишемии, некрозу клеток, развитию метаболического ацидоза, нарушению электролитного гомеостаза, что поддерживает и ускоряет процесс гибели клеток.

При разрушении мышц происходит утечка внутриклеточной жидкости с накоплением ее в межклеточном пространстве. Перемещение жидкости в поврежденные миоциты приводит к гиповолемии и возникновению отека, что усугубляет состояние мышц.  [2]

Таким образом, патофизиологические механизмы развития рабдомиолиза с одной стороны различны, но в большинстве случаев предполагаемы. Однако значительное число случаев рабдомиолиза остаются недиагностированными.

Развитие рабдомиолиза несет серьезные последствия для организма. В особенности для почек. В норме количество миоглобина в крови мужчин составляет 19-92 мкг/л, у женщин 12-76 мкг/л. При рабдомиолизе происходит увеличение количества миоглобина от верхней границы нормы более, чем в 22 раза (более 2 мг/мл), что вызывает острую почечную недостаточность. [4]

Смертность среди больных с острой почечной недостаточностью составляет 40-45%. [5]

Прогноз для пациента с развившимся рабдомиолизом зависит от основного заболевания и развития острой почечной недостаточности. [1]