ВИДЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ИСТОЧНИКИ ИХ ФИНАНСИРОВАНИЯ

Основной сферой деятельности и целью существования территориальных фондов обязательного медицинского страхования (далее – ТФОМС), является реализация на территории субъекта РФ закона, гарантирующего получение обязатель­ного медицинского страхования (далее – ОМС).

Для достижения этой цели фонд ставит перед собой следующие задачи:

- гарантия прав граждан в системе ОМС предусмотренных законодатель­ством Российской Федерации;

- обеспечение доступности и повышение качества медицинских услуг, входящих в состав медицинских программ ОМС;

- гарантированное предоставление бесплатных медицинских услуг застрахованным гражданам при наступлении страхового случая в рамках территориальной или базовой программ ОМС;

- достижение социальной справедливости и равенства граждан в системе ОМС.

Для осуществления этих задач фонд осуществляет такие функции, как:

- аккумулирование финансовых средств ТФОМС;

- организация работы с гражданами (прием граждан, проведение разъяснительной работы и информирование по вопросам работы фонда);

- осуществление взаимодействия со страховыми организациями, работающими в системе ОМС (в том числе, получение информации о новых застрахованных лицах, об изменении информации о ранее застрахованных лицах, об оказании застрахованному лицу медицинской помощи и т.д.);

- осуществление взаимодействия с Федеральным фондом ОМС и другими территориальными фондами, а также взаимодействие с Федеральной налоговой службой (при получении сведений об уплате страховых взносов на ОМС работающего населения);

- осуществление взаимодействия с медицинскими организациями;

- осуществление контроля за рациональным применением средств, направленных на ОМС;

- осуществление контроля за деятельностью СМО и их исполнением договора о финансировании ОМС;

- рассмотрение дел и наложение штрафов, составление актов о нарушении законодательства (в соответствии с ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»)[1];

- участие в установлении тарифов на оплату медицинской помощи;

- решение споров между СМО и медицинскими организациями и т.д.

Основными направлениями деятельности фондов являлись:

• обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе ОМС;
• обеспечение всеобщности ОМС граждан;
• достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС;
• обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС;
• оптимизация использования финансовых ресурсов;
• исполнение программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на всей территории РФ;
• реализация мероприятий по диспансеризации отдельных категорий граждан, выполняемых в рамках территориальной программы ОМС;
• реализация постановления Правительства Российской Федерации от 02.04.2016 №332 в части формирования средств для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования;
• реализация мероприятий по софинансированию расходов медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала;
• исполнение информационного взаимодействия при реализации информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи СМО[3];
• обеспечение функционирования трехуровнего института страховых представителей СМО на территории РФ в полном объеме.
• реализация требований к структуре и содержанию Тарифного соглашения;
• расширение перечня межучрежденческих расчетов через СМО в рамках подушевого принципа оплаты амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой медицинскими организациями.

Во исполнение Федерального закона №326-ФЗ Фонды осуществляют персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах в сфере ОМС с формированием регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц.

На основании регистра застрахованных:

- рассчитывается размер субвенций из бюджета Федерального фонда ОМС;

- рассчитывается объем подушевого финансирования СМО и медицинских организаций, реализующих деятельность в сфере ОМС на территории России;

- осуществляется проверка актуальности сведений о медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями в рамках реализации Программы ОМС.

Актуализация регистра застрахованных осуществляется фондами ежедневно по данным:

- СМО о застрахованных лицах, в том числе о принятых от застрахованных лиц заявлениях;

- ФФОМС из центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц о застрахованных на территории иных субъектов Российской Федерации (ежедневно), работающих лицах, застрахованных (ежеквартально), государственной регистрации смерти на территории иных субъектов Российской Федерации (по мере поступления);

- Управление МНС РФ по России о работающих граждан (ежеквартально);

- Управления записи актов гражданского состояния РФ о государственной регистрации смерти и рождения (передаются ежемесячно);

- силовых ведомств страны с целью исключения из регистра застрахованных военнослужащих и приравненных к ним по организации оказания медицинской помощи лиц, не подлежащих ОМС.

В России финансирование здравоохранения сегодня находится на стадии реформирования. Осуществляется поиск новых источников финансирования медицинской отрасли, ведется рационализация расходов, осуществляется контроль над государственными программами медицинских учреждениях. Все эти факторы дают основания полагать, что в России состояние здравоохранения как отрасли в целом станет постепенно улучшаться.

Здравоохранение является государственной отраслью, организующая и обеспечивающая охрану здоровья граждан.

Система здравоохранения является неотделимой частью социально-экономической политики государства. Согласно статье 41 Конституции РФ медицинская помощь является бесплатной для граждан, в связи с этим, проблема формирования источников и объемов финансирования сферы здравоохранения становится более актуальной. Финансовые ресурсы должны быть достаточными не только для поддержания текущего функционирования сферы здравоохранения, но и её перспективного, эффективного и результативного развития в будущем. Вместе с тем, дефицит средств бюджетов публично-правовых образований системы ОМС детерминирует рост частных расходов на здравоохранение, а в неблагоприятных экономических условиях – стимулирует рост теневой экономики в данном секторе.

На сегодняшний день существует две формы медицинского страхования: добровольное медицинское страхование и ОМС. Вторая форма является составной частью государственной социальной политики, которая имеет своей целью обеспечить гражданам РФ равную возможность в приобретении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС, в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС. Резиденты и нерезиденты, проживающие на территории Российской Федерации подлежат ОМС. Таким образом, финансирование медицинских услуг в рамках базовой программы ОМС призвано удовлетворять потребности человека в поддержании здоровья вне зависимости от его материальных возможностей.

Основными источниками финансирования здравоохранения являются:

- Средства бюджетов бюджетной системы РФ;

- Внебюджетные фонды: федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС);

- Государственные программы;

- Внебюджетные средства, в основном от оказания платных медицинских услуг.

Одним из основных источников финансирования сферы здравоохранения в Российской Федерации являются средства бюджетов бюджетной системы России. Обеспечение финансами происходит в форме бюджетных ассигнований, безвозмездно выделяемые для финансирования деятельности государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений.

Программа государственных гарантий устанавливает перечень видов медицинской помощи (заболеваний и состояний), оказание которых осуществляется бесплатно, и формируется на основе данных медицинской статистики, характеризующих уровень и структуру заболеваемости населения России, с учетом особенностей половозрастного состава[2].

В соответствии с этим в субъектах РФ принимаются Территориальные программы государственных гарантий, которые разрабатываются с учетом структуры заболеваемости на данной территории. Ключевым моментом (в понимании способа построения бюджетно-страховой модели) является различение Программы государственных гарантий и базовой программы ОМС как ее составной части. Соответственно, составной частью территориальной программы является территориальная программа ОМС.