КОРОНАВИРУСНАЯ БОЛЕЗНЬ COVID-19 У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Коронавирусная болезнь 2019 года (COVID-19), впервые выявленная в декабре 2019 года в китайском городе Ухане, является инфекционным заболеванием, вызванным тяжелым острым респираторным синдромом коронавируса 2 (SARS-CoV-2. Пандемия COVID-19 в настоящее время (по состоянию на 1 сентября 2020 года) затрагивает 188 стран с 25,8 миллионами подтвержденных случаев заболевания и 858 000 случаев смерти во всем мире [1]. На протяжении 2020 года вспышки COVID-19 возникали в разных географических районах в разное время и приводили к различным приказам оставаться дома и закрытию предприятий. Реагирование на COVID-19 также включало закрытие многих онкологических клиник и, следовательно, отложенные или отмененные приемы пациентов, что привело к снижению числа новых диагнозов рака и задержке лечения. Пациенты с установленным раком, подозрением на рак или с риском развития рака особенно уязвимы во время этой пандемии по двум основным причинам: (а)отсрочка скрининга или последующих визитов к врачу негативно влияет на долгосрочные результаты, и (б) эти люди имеют более высокий риск более тяжелого течения COVID-19 из-за возраста и иммуносупрессии [8].

Число случаев и летальных исходов среди пожилых людей (> 65 лет) выше, и 8 из 10 человек, умерших от COVID-19 в США, были в возрасте 65 лет и старше. Более слабая иммунная система и наличие множественных 1сопутствующих заболеваний у пожилых пациентов повышают риск тяжелого течения COVID-19. Пожилой возраст является важным фактором риска, связанным со многими типами рака, и 25% новых диагностированных случаев рака приходится на людей в возрасте от 65 до 74 лет. Еще 24% и 19,6% приходится на возрастные группы 55-64 и 75-84 лет соответственно [16]. Это означает, что рак в большинстве случаев является возрастным заболеванием, и риск заболеть раком увеличивается с возрастом. COVID-19 негативно влияет на уязвимых больных раком в большей степени по сравнению с остальным населением из-за их возраста и подавления иммунной системы из-за цитотоксической терапии или самого рака[5]

Существуют некоторые состояния здоровья, такие как хроническая обструктивная болезнь легких, гипертония, сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет, которые могут увеличить восприимчивость к COVID-19 [17, 4].  Уместно рассматривать активный рак как один из факторов, который может повысить восприимчивость из-за ослабленного иммунитета состояния, которое он может вызвать. Эта ослабленная иммунная система, вызванная вирусом, является причиной проблемы, учитывая, что больные раком уже демонстрируют сильно ослабленную и измененную иммунную систему из-за специфических методов лечения рака, местоположения происхождения первичного заболевания и степени заболевания, что приводит их к состоянию с повышенным риском. Наряду с развивающейся пандемией, показатели заболеваемости среди больных раком показали более высокое число случаев тяжелых заболеваний. Недавно Liang et al. отметили, что пациенты с COVID-19 с раком показали более высокий риск и частоту возникновения тяжелых событий по сравнению с пациентами без рака [6]. Китайский центр по контролю и профилактике заболеваний сообщил, что 5,6% летальности среди пациентов с COVID-19 приходится на больных раком.

Пациентам с ослабленным иммунитетом трудно оставаться в безопасности от респираторных вирусных инфекций, что делает их более уязвимыми к COVID-19. Вирусная пневмония, например, способствовала 19% смертности у пациентов с ослабленным иммунитетом, включая пациентов с раком [7]. Ким и др. показали, что коронавирусная пневмония привела к 24% смертности с часто расширенным вирусным выделением у больных раком по сравнению с 3% у пациентов с нераком. В особенности, обычные коронавирусы были связаны с повышенным уровнем потребности в кислороде и случаями смертности у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями [11].

Лабораторные данные показали, что у госпитализированных пациентов с COVID-19 есть лимфопения, при этом у невыживших со временем развивается более тяжелая лимфопения [9] которая независимо индуцирует прогрессирование пневмонии среди пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями с респираторными вирусными инфекциями . Хорошо известно, что больные раком нуждаются в индивидуальном противоопухолевом лечении, таком как хирургическое вмешательство, химиотерапия, иммунотерапия, лучевая терапия и таргетное лечение. Стандартная противораковая терапия может эффективно повысить качество жизни и улучшить прогноз больных раком. Тем не менее, новые исследования показывают, что больные раком, инфицированные COVID-19, получающие систематическую противораковую терапию, подвергаются более высокому риску, чем те, кто не получает противоопухолевого лечения, особенно гематологические пациенты, получающие химиотерапию.  Интересно, что есть также клинические исследования, убедительно свидетельствующие о том, что противораковое лечение не оказывает ухудшения клинических результатов.  Таким образом, остается неясным, имеют ли онкологические больные COVID-19 более высокий риск неблагоприятных клинических исходов, получающих или не получающих противораковое лечение [2].

У выживших после рака, инфицированных SARS-CoV-2, также развилась повышенная тяжесть симптомов COVID-19 по сравнению с пациентами с COVID-19 без рака в анамнезе, что позволяет предположить, что механизмы иммунного надзора, возможно, не полностью восстановились у пациентов с раком в анамнезе. что приводит к ослаблению защиты от прогрессирования заболевания COVID-19. Помимо факторов, связанных с заболеванием и лечением, пожилой возраст многих онкологических больных является дополнительным фактором риска тяжелого течения COVID-19 . В дополнение к тяжести заболевания, у онкологических больных тяжелые симптомы COVID-19 развивались быстрее, чем у пациентов без рака (среднее время до тяжелых событий: 13 дней против 43 дней). Кроме того, онкологические больные с COVID-19 дольше находились в больнице. В ретроспективном исследовании 35,7% пациентов с раком COVID-19 были выписаны через 13,5 дней, а 35,7% оставались в стационаре через 19 дней. Напротив, метаанализ показал, что средний показатель выписки неонкологических пациентов с COVID-19 составил 52% в течение 38-дневного периода. В совокупности эти данные свидетельствуют о том, что больные раком могут иметь повышенный риск заражения COVID-19 и худший прогноз [12].

Некоторые клинические и биологические особенности могут маскировать проявление COVID-19 у онкологических больных. Это случай гематологических злокачественных новообразований, при которых лабораторные результаты могут вводить в заблуждение. Однако больные раком нуждаются в постоянном уходе, а прохождение диагностических тестов или терапевтических вмешательств - не роскошь, тогда как их потенциальное воздействие COVID-19 может быть очень рискованным или даже смертельным [4].

Чтобы оценить отношение онкологов к лечению рака  выделили три группы пациентов. В группу 1 вошли пациенты со всеми действиями, предпринятыми до подтверждения COVID-19: (а) отсроченное лечение пациентов с легкими симптомами, совместимыми с COVID-19 или недавним контактом с COVID-19; (б) лечение отложено по просьбе пациента; или (c) модификация лечения, неоадъювантная химиотерапия, прерванная для перехода к операции, или прекращение приема стероидов. В группу 2 вошли пациенты с (а) без модификации лечения (бессимптомные пациенты или лечение, считающееся срочным) или (б) с любым противоопухолевым лечением в течение 10 дней до диагноза COVID-19 или смерти. В 3-ю группу вошли пациенты, не проходившие системного лечения [13].

Социальное дистанцирование во время пандемии способствует ухудшению психического здоровья, потере мотивации и снижению самооценки [14] . Недавний метаанализ показывает, что распространенность симптомов посттравматического стресса составляет 23,9% в общей популяции, а также 24,8% лиц, страдающих от психологического стресса [1].   Неудивительно, что эти различия усугубляются у больных раком. В работе из Китая отмечено, что среди 6213 больных раком у 23,4% была депрессия, у 17,7% — тревога, у 9,3% — посттравматическое стрессовое расстройство, а у 13,5% — враждебность [3]. Факторы, связанные с наличием проблем с психическим здоровьем у больных раком в этом исследовании, включали предыдущее расстройство психического здоровья, чрезмерное употребление алкоголя, беспокойство по поводу лечения рака во время COVID-19, чувство перегруженности COVID-19, а также те, кто страдает от усталости и боли. Эта сложная ситуация усугублялась тем, что только 1,6% пациентов обращались за психиатрической или психоонкологической помощью [10].

Усилия по вакцинации и связанная с этим тема о том, вырабатывается ли у выздоровевших от COVID-19 защитный иммунитет, привлекли большое внимание. Последнее влияет на то, можно ли с уверенностью считать, что люди с положительным результатом на антитела к SARS-CoV-2 имеют иммунитет и имеют незначительный риск заражения или передачи болезни. Были сообщения о пациентах, которые выздоровели от COVID-19 и имели рецидив положительного результата полимеразную цепную реакцию с обратной транскрипцией  (ОТ-ПЦР) примерно через месяц после первоначального диагноза, при этом только у одного пациента проявлялись значительные клинические симптомы, а у другого был легкий прерывистый кашель [18]. Но хотя он и не равен нулю, риск трансмиссивности или рецидива симптоматического заболевания у выздоровевших пациентов еще предстоит количественно оценить, а нехватка доступных в настоящее время сообщений о рецидивах в условиях пандемии предполагает, что он низок. Отдельный практический вопрос будет заключаться в том, докажут ли тесты на основе антител достаточную чувствительность и специфичность для выявления людей, у которых были бессимптомные инфекции, развился иммунитет и могут ли они вернуться к нормальной деятельности, не ставя под угрозу усилия по сдерживанию болезни.

Иммунитет может быть обусловлен антителами, клеточно-опосредованным иммунитетом или их комбинацией. Предыдущий опыт использования плазмы выздоравливающих пациентов для лечения тяжелых случаев первого SARS и MERS, а также ограниченный опыт работы с COVID-19 позволяют предположить, что только иммунитет, опосредованный антителами, клинически полезен даже во время острой инфекции . Опасения по поводу безопасности антител были высказаны на основании доклинических исследований вакцинации против SARS-CoV у хорьков, показавших гепатотоксичность, и вакцинации против вируса инфекционного перитонита кошек (другого коронавируса), приводящего к более тяжелому заболеванию, когда котята впоследствии были заражены этим вирусом. Хотя модели на животных могут не отражать взаимодействие хозяина и патогена у человека, природа антител к SARS-CoV и SARS-CoV-2, вероятно, различна, поскольку перекрестная нейтрализация не наблюдалась in vitro , а опыт работы с реконвалесцентной плазмой подтвердился. свидетельств об опосредованном антителами усилении инфекции у пациентов с острой инфекцией, потенциальный риск заслуживает внимания, если вакцинация предлагается для всего населения. Ответы Т-клеток также легко наблюдать у пациентов, которые выздоравливают от коронавирусной инфекции, а ответы Т-клеток памяти сами по себе были защитными у мышей с потенциальным преимуществом более длительного сохранения ответов Т-клеток памяти по сравнению с гуморальным иммунитетом [7]. Когда клинические данные о вакцинах-кандидатах станут доступны, больные раком могут столкнуться с другими соображениями относительно вакцинации, чем население в целом, особенно пациенты с гематологическими злокачественными новообразованиями, получающие лечение агентами, нацеленными на В-клетки, которые получат большую пользу от вакцин, вызывающих клеточно-опосредованный ответ, чем ответ антител.

Тем не менее, в отсутствие единой рекомендации, подходящей для всех, что маловероятно, поскольку рак генетически разнообразен и гетерогенен, процесс принятия решений и последующий план лечения индивидуальны и должны определяться (подлежит уточнению) в каждом конкретном случае. - в каждом конкретном случае, принимая во внимание множество факторов, включая риск рецидива рака, если терапия отсрочена, изменена или прервана, тип терапии (например, хирургическое вмешательство, лучевая терапия, химиотерапия, ингибиторы контрольных точек и трансплантация стволовых клеток), степень сопутствующих заболеваний , сопутствующие лекарства, предпочтения пациента, отношения между врачом и пациентом, раса, возраст, количество завершенных циклов терапии и переносимость лечения [15].

Заключение. Можно констатировать, что большинство пациентов, умирающих от COVID-19, имели «основные патологии», т.е. тяжелые сопутствующие заболевания, течение которых обострялось в сочетании с вирусной инвазией. В свою очередь, и заражение вирусом SARS-CoV-2 сопровождалось на этом фоне тяжелым пневматическим исходом, что приводило к значительному увеличению смертности среди этих больных. Таким образом, вирус более опасен для людей с сопутствующими заболеваниями, чем для людей без болезни. Злокачественные новообразования, хроническое заболевание почек, ХОБЛ, ожирение, серьезные сердечные заболевания,  серповидно-клеточная анемия и диабет 2 типа вызывают повышенный риск возникновения тяжелой реакции на инфицирование SARS-CoV-2.