Беременность и роды с рубцом на матке после кесарева сечения

Следствием увеличения частоты родоразрешения операцией кесарева сечения (КС) является рост числа беременных с рубцом на матке (РМ) после предшествующего КС. Ведение беременности и родоразрешение которых требуют особого внимания акушеров.

Цель работы: изучение течения беременности и родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения.

Материал и методы исследования. Проведён ретроспективный анализ родов у женщин с рубцом на матке произошедших в Перинатальном центре Оренбургской областной клинической больницы №2 за 2016 год.

Результаты исследования. Всего в 2016 году в Перинатальном центре проведено 5081 роды, из них с рубцом на матке после кесарева сечения было 714 (14,05%) родов. Преобладающее большинство 588(82,35%) женщин имели одно кесарево сечение в анамнезе, рубец на матке после двух КС имели 110 (15,4%) женщин, трижды кесарево сечение в анамнезе было у 16(2,25%) пациенток.

По возрасту беременные распределились следующим образом: до 20 лет – 7(0,98%) женщин, от 21 до 25 лет – 107(14,98 %), от 26 до 30 лет – 249(34,87%), от 31 до 35 лет – 245(34,31%), от 36 до 40 лет – 98(13,72%), старше 40 лет – 8(1,12%). Следует отметить, что две трети (69,18%) беременных с рубцом на матке были в среднем репродуктивном возрасте (26-35лет), женщины раннего и позднего репродуктивного периода составили по 15%.

Преобладающее число обследуемых женщин было из сельской местности - 426 (59,66%), а жительниц города было 288 (40,33%).

Подавляющее большинство 489(68,49%) женщин имели вторые роды, 170(23,81%) – третьи, 40(5,61%) – четвертые, 10(1,4%) – пятые, 3(0,42%) – шестые и 2(0,28%)женщины имели седьмые роды.

Беременность протекала на фоне экстрагенитальной патологии у абсолютного большинства женщин с рубцом на матке (654 - 91,59%) из них: анемия легкой степени диагностирована у 297(41,6%) беременных,– средней степени у 39(5,46%), – тяжелой степени у 3(0,42%) беременных; тромбоцитопения – у 19(2,67%); тромбофилии - у 5(0,7%); ожирение – у 172(24,1%); артериальная гипертензия I ст. – у 21(2,95%), II ст. – у 21(2,95%), III ст. – у 3(0,42%) беременных; вегето-сосудистая дистония (ВСД) – у 34(4,77%); врожденные пороки сердца – у 45(6,31%); варикозное расширение вен – у 37(5,19%) беременных; сахарный диабет I и II типа – у 13(1,82%) женщин; хронический пиелонефрит - у 55(7,71%); холестаз – у 31(4,34%). Инфекция гениталий (кольпит) выявлена у 113(15,83%) беременных. Беременность протекала на фоне ВИЧ инфекции у 10(1,4%) женщин.

У 374(52,38%) женщин наблюдались осложнения беременности: гестационный сахарный диабет – 114(15,96%) случаев; преэклампсия (умеренная и тяжелая) – 85(11,9%) случаев; гестационная артериальная гипертензия – 28 (3,93%); задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР) – 72(10,09%); декомпенсированная фетоплацентарная недостаточность (ФПН) – 15(2,1%) случаев; отеки беременных – 8(1,12%); изосерологическая несовместимость матери и плода – 16(2,24%) случаев; предлежание плаценты – 12 (1,68%); преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – 4(0.56%) случая. В родах выявлены хорионамнионит – в 5(0.7%) случаях, патология пуповины плода – в 15(2,1%) случаях.

Рисунок 1. Экстрагенитальные заболевания у беременных с рубцом на матке после КС по данным Перинатального центра ООКБ №2 за 2016 год

Роды в срок 37–41 неделя произошли у 654(91,6%) пациенток, преждевременные − у 60(8,4%) женщин. В 8(1,12%) случаях была многоплодная беременность. В 610(85,44%) случаях роды закончились повторной операцией кесарево сечение (49% экстренно, 51% в плановом порядке) и только у 104 (14,57%) женщин с полноценным рубцом на матке после первого кесарева сечения роды произошли через естественные родовые пути. У 144 беременных с рубцом на матке наблюдалось преждевременное излитие околоплодных вод (ПИВ).

Рисунок 2. Методы родоразрешения женщин с рубцом на матке после КС по данным Перинатального центра ООКБ №2 за 2016 год

Основными показаниями к плановой операции КС были: у 133(42,76%) пациенток – рубец на матке и незрелая шейка матки, у 84(27,01%) – рубец на матке после двух и более операций КС, у 1(0,32%) – несостоятельность послеоперационного рубца, у 30(9,64%) - сочетание рубца на матке и крупного плода, у 39(12,54%) сочетание рубца на матке с акушерской патологией (10 случаев тазовое предлежание плода, 10 – предлежание плаценты, 8 – нарастание тяжести преэклампсии, 11 – декомпенсированная ФПН). У 25(8%) беременных сочетание рубца на матке с экстрагенитальной патологией (7 случаев изосерологическая несовместимость крови матери и плода, 4 – выраженные изменения глазного дна, 1 – артериальная гипертония, 4 – декомпенсированный СД, 1 – ВИЧ инфекция с высокой вирусной нагрузкой, 2 – гепатоз беременной).

Основными показаниями к экстренной операции КС были: у 96 (32,11%) пациенток – рубец на матке после операции кесарево сечение, у 42 (14,05%) – рубец на матке после двух и более операций КС, у 30 (10,04%) – несостоятельность послеоперационного рубца, у 17(5,69%) сочетание рубца на матке и крупного плода; у 104 (34,79%) пациенток сочетание рубца на матке с акушерской патологией (6 случаев тазовое предлежание плода, 10 – предлежание плаценты, 17 – тяжелая преэклампсия, 19 – слабость родовой деятельности, 14 - декомпенсированная ФПН, 5 – клинически узкий таз, 4 – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, 2 случая изосерологическая несовместимость матери и плода); у 10 (3,35%) пациенток сочетание рубца на матке с экстрагенитальной патологией (3 – тяжелые изменения глазного дна, 2 – артериальная гипертония, 4 – ВИЧ инфекция с высокой вирусной нагрузкой). Методом обезболивания кесарева сечения у 599 (98,2%) женщин была спинномозговая анестезия и у 11 (1,8%) эндотрахеальный наркоз. При самостоятельных родах в 54 (52,42%) случаях использовалось медикаментозное обезболивание (промедол в/в).

Таблица 1.

Показания к КС у женщин с рубцом на матке после предыдущего КС по данным Перинатального центра ООКБ №2 за 2016 год

Патологическая кровопотеря при самостоятельных родах (до 650 мл) была у 4(0,56%) женщин. При оперативном родоразрешении в 12(1,68%) случаях кровопотеря составила от 1000 до 2000 мл и свыше 2000мл – у 1 женщины. С целью остановки кровотечения во всех 13 случаях была произведена перевязка маточных сосудов, в одном случае дополнительно накладывался шов на матку по B-Lynch. Только в 2-х случаях из 13 при кровопотере более 2000мл объем операции был расширен, произведена экстирпация матки без придатков. Во время операции кесарево сечение в 81 случае произведена хирургическая стерилизация по желанию пациентки.

Осложнения при самостоятельных родах у женщин с рубцом на матке были: расхождение лонного сочленения в 1 случае, разрыв промежности 1–2ст. и слизистой влагалища в 19 случаях, в 2 случаях – гематома влагалища, в 3-х – разрыв шейки матки 1 степени. В 18(17,31%) случаях при самостоятельных родах выполнялась эпизиотомия (эпизиорафия). Ручное обследование полости матки проводилось в 56 (53,85%)случаях, из которых в 38 случаях – профилактическое ручное обследование стенок полости матки, в 11 случаях – дефект плацентарной ткани, в 7 случаях – плотное прикрепление плаценты.

Всего родилось 722 ребенка 16 из них дети из двойни. Массу тела при рождении до 2000г имели – 26(3,61%) новорожденных, до 2500 г – 30(4,16%) детей, 2501–3000г – 95(13,16%), 3001- 3500 г – 231(32%) ребёнок, 3501–4000 г – 241(33,38%) ребёнок, 4001- 4500 г. – 85(11,78%), 4501-5000 г – 12(1,67%) и свыше 5000 г – 2(0,28%) новорожденных детей. Таким образом, практически равное число детей имели массу при рождении 3001–3500 г.– 231 (32%) и 3501–4000 г. – 241(33,38%),

Оценку по шкале Апгар 8-10 баллов на 1-ой минуте жизни имели 556(77,87%) новорожденных. В асфиксии легкой, средней и тяжелой степени (оценка 3–7 баллов) родилось 166(22,13%) детей.

Выводы: Таким образом, каждая третья обследуемая пациентка многорожавшая (3–7 роды), более 80% это женщины среднего и позднего репродуктивного возраста, 59,66% – жительницы сельской местности. Беременность в преобладающем большинстве случаев (91,6%) протекала на фоне экстрагенитальной патологии. В течении беременности более чем у 50% пациенток диагностированы осложнения различной степени тяжести. Следует отметить высокую частоту (85,44%) родоразрешения повторной операцией кесарева сечения в экстренном (50,99%) и плановом (49,02%) порядке. Только у 104(14,57%) женщин с одним полноценным рубцом на матке роды произошли через естественные родовые пути.

Резервом снижения повторного кесарева сечения является качественная прегравидарная подготовка, эффективная психопрофилактическая работа с беременными в женской консультации, увеличение числа родов через естественные родовые пути у беременных с «незрелой шейкой матки» за счет более широкого применения методов подготовки шейки матки к родам после 39 недель беременности, использования регионарной анестезии в родах.