КОРРЕКЦИЯ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ ИЗОТРЕТИНОИНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ АКНЕ

Актуальность.

Акне– хроническое воспалительное заболевание, проявляющееся открытыми или закрытыми комедонами и воспалительными поражениями кожи в виде папул, пустул, узлов.

Акне являются одним из самых распространенных дерматозов. По данным J. Leyden, данным заболеванием страдают 85% лиц в возрасте от 12 до 24 лет, 8% лиц в возрасте от 25 до 34 лет и 3% лиц в возрасте от 35 до 44 лет.[3, с.7].

Пероральный изотретиноин (13-цис-ретиноевая кислота) — это ретиноид, который чаще всего используется для лечения акне, к тому же это единственный лекарственный препарат, который может навсегда изменить естественный ход развития заболевания. У большинства пациентов после курса лечения наблюдается стойкая ремиссия.

Изотретиноин обладает тератогенным действием и вызывает ряд других побочных эффектов, которые могут ограничивать его применение. Необходим четкий план действий и своевременная помощь при появлении побочных эффектов. Только в этом случае пациент сможет пройти полный курс лечения, который обеспечит максимальную эффективность.

Механизм действия изотретиноина.

Изотретиноин влияет на все звенья патогенеза акне. В частности приводит к уменьшению сальных желез и значительному снижению секреции кожного сала. Уменьшение количества кожного сала приводит к подавлению жизнедеятельности бактерий Cutibacterium (ранее Propionibacterium) acnes, которые являются одним из основных звеньев патогенеза. Прямое противовоспалительное действие изотретиноина может быть обусловлено нормализацией врождённого иммунного ответа, опосредованного толл-подобным рецептором 2, на C. acnes. Пероральный изотретиноин также подавляет комедоногенез, способствуя дифференцировке кератиноцитов и нормализуя десквамацию [1, с.5].

Показания и режим дозирования изотретиноина.

Согласно федеральным клиническим рекомендациям, основными показаниями для назначения пациентам изотретиноина для перорального приема являются:

• тяжелые формы акне (узловатые, конглобатные акне);
• акне, не поддающиеся другим видам терапии;
• акне в сочетании с выраженными психоэмоциональными расстройствами по поводу заболевания;
• склонность к заживлению акне с образованием рубцов.

У пациентов с тяжёлой формой акне изотретиноин обычно отменяют после достижения целевой кумулятивной дозы от 120 до 150 мг/кг и исчезновения высыпаний. Препарат можно отменить резко, постепенное снижение дозы не требуется. Суммарная общепринятая целевая суммарная доза изотретиноина от 120 до 150 мг/кг основана на результатах исследований, которые показывают, что у пациентов, получавших более низкие суммарные дозы, чаще случались рецидивы.

В ходе отдельного исследования с участием 88 пациентов, получавших изотретиноин для лечения тяжёлых или резистентных акне и наблюдавшихся в течение 10 лет, у 82 % пациентов, получивших суммарную дозу менее 120 мг/кг, наблюдался рецидив (определяемый как ухудшение состояния акне, требующее системной терапии антибиотиками или изотретиноином), в то время как среди пациентов, получивших более 120 мг/кг, таких было всего 20 %. Большинство рецидивов (78 %) произошли в течение первых 18 месяцев после лечения [2].

Лечение обычно начинают с дозы 0,5 мг/кг в день в течение первого месяца терапии, чтобы свести к минимуму риск обострения заболевания. Затем дозу увеличивают до 1 мг/кг в день. Суточную дозу изотретиноина обычно делят на два приема во время еды. В качестве альтернативы изотретиноин можно принимать один раз в день, чтобы повысить приверженность к терапии.

Коррекция побочных эфектов.

Изотретиноин- препарат, обладающий тератогенным действием. У беременных женщин, принимающих изотретиноин, риск самопроизвольного аборта составляет примерно 20 %. У тех, кто доносит беременность до конца, примерно у 20–30 % новорождённых наблюдаются признаки эмбриопатии. У внешне здоровых детей может быть повышен риск умственной отсталости и нарушений нейропсихологических функций [5]. Пациенты должны быть подробно проинформированы о мерах контроля и предотвращения беременности. В некоторых странах внедрены обязательные программы управления рисками, направленные на предотвращение воздействия изотретиноина на плод.

В течение первого месяца лечения может наблюдаться временное ухудшение состояния кожи, особенно у пациентов с тяжелой формой заболевания. При значительном обострении может потребоваться корректировка терапевтического подхода (снижение дозировки с последующим постепенным повышением). При легком обострении корректировка лечения не требуется.

Во время лечения часто наблюдается сухость кожи и слизистых оболочек. В частности, хейлит может быть довольно выраженным и часто требует обильного использования смягчающих средств для местного применения, таких как вазелин или другие увлажняющие средства для губ.

Чтобы уменьшить сухость кожи, пациентам рекомендуется умываться мягким средством, не содержащим агрессивных компонентов, а затем наносить смягчающие средства (эмоленты, которые являются базовым уходом при атопическом дерматите).

Пациентам с корками и сухостью в носу или носовыми кровотечениями необходимо использование назального спрея с увлажняющим эффектом, а так же обработка корочек вазелином для их размягчения и снижения травматизации слизистой оболочки.

Препараты искусственной слезы и увлажняющие средства с гиалуроновой кислотой помогут уменьшить симптомы сухости глаз. Пациентам, которые используют контактные линзы, при появлении побочных эффектов в виде сухости и раздражения слизистой оболочки глаз, стоит рассмотреть прекращение применения линз в течении курса лечения.

Для минимизации последствий фоточувствительности, вызванной изотретиноином, показаны меры защиты от солнца. Пациентам следует ежедневно использовать увлажняющий крем для лица с фактором защиты от солнца (SPF) не менее 30, а во время пребывания на солнце носить солнцезащитную одежду. Солнцезащитный крем следует наносить на открытые участки кожи перед выходом на солнце и обновлять каждые два-три часа

С болью в мышцах слабой или умеренной интенсивности обычно можно справиться с помощью противовоспалительных препаратов. Изотретиноин следует отменить, если боль становится сильной или не проходит после приема противовоспалительных препаратов. Хотя анализ на уровень креатинкиназы (КК) не является обязательным при отсутствии сильных мышечных болей, уровень КК повышен примерно у 15–50 % пациентов с миалгиями, вызванными изотретиноином.

Гипертриглицеридемия, повышение уровня печёночных трансаминаз и креатинкиназы — распространённые отклонения от нормы в лабораторных показателях при лечении изотретиноином.

Гипертриглицеридемия — незначительное или умеренное повышение уровня триглицеридов (от 300 до 500 мг/дл) не требует изменения дозы изотретиноина и может быть скорректировано изменением образа жизни.

Уровень триглицеридов от 500 до 800 мг/дл требует снижение дозы изотретиноина и/или добавление гиполипидемического средства.

Тяжелая гипертриглицеридемия (например, выше 800 мг/дл) может служить основанием для прекращения терапии изотретиноином из-за риска развития острого панкреатита. Однако панкреатит, вызванный изотретиноином, встречается редко.

Легкое преходящее повышение уровня печёночных трансаминаз наблюдается на ранних этапах терапии, примерно у 15–20 % пациентов; уровень обычно нормализуется в течение нескольких недель. При повышении уровня печёночных трансаминаз более чем в три раза по сравнению с нормой рекомендуется прекратить приём изотретиноина[4].

При возникновении других внекожных побочных эффектов изотретиноина (например, психических расстройств, тяжелых глазных симптомов) может потребоваться консультация соответствующих специалистов для определения оптимального плана действий для конкретного пациента.

Заключение

Изотретиноин является эффективным препаратом для лечения акне. Для достижения стойкой ремиссии необходим полный курс лечения, в течении которого у пациентов могут возникать побочные эффекты. Большинство побочных эффектов ожидаемо и хорошо поддаются коррекции. Необходимо своевременно корректировать побочные эффекты на ранних стадиях, а при необходимости направлять на консультацию к профильным специалистам. В таком случае повышается комплаентность к лечению и повышается эффективность терапии.