РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ: ИММУНОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ И СОВРЕМЕННЫЕ СТРАТЕГИИ ТЕРАПИИ

Аннотация. Рассеянный склероз (РС) представляет собой хроническое иммунно-опосредованное заболевание центральной нервной системы, характеризующееся воспалительным поражением миелина, вторичным аксональным повреждением и постепенным развитием нейродегенеративных изменений. Ключевым звеном патогенеза является нарушение иммунологической толерантности к компонентам миелина, что приводит к активации Т- и В-лимфоцитов, их миграции в центральную нервную систему и формированию очагов демиелинизации. Современные подходы к лечению РС основаны на таргетном воздействии на основные иммунопатогенетические механизмы, включая Th1/Th17-опосредованный ответ, В-клеточное звено, процессы трансэндотелиальной миграции лимфоцитов и эффекторные механизмы врождённого иммунитета. Особое внимание уделяется раннему применению высокоэффективных препаратов, модифицирующих течение заболевания, с целью предупреждения необратимого нейроаксонального повреждения и замедления прогрессирования инвалидизации.

Ключевые слова: рассеянный склероз, иммунопатогенетические механизмы, современные стратегии терапии.

Введение

Рассеянный склероз относится к числу наиболее распространённых хронических заболеваний центральной нервной системы аутоиммунной природы и является одной из ведущих причин стойкой инвалидизации у лиц молодого и трудоспособного возраста. Заболевание характеризуется гетерогенностью клинических проявлений и вариантов течения — от ремиттирующих форм до первично- и вторично-прогрессирующих, что отражает сложность и многоуровневость его патогенеза.

В течение длительного времени РС рассматривался преимущественно как воспалительное демиелинизирующее заболевание. Однако накопленные за последние десятилетия данные нейровизуализации, нейропатологии и клинических наблюдений позволили расширить это представление, подчеркнув важную роль раннего и прогрессирующего нейроаксонального повреждения. Осознание двойственной — воспалительной и нейродегенеративной — природы заболевания стало основой для пересмотра терапевтических стратегий и смещения акцента в сторону раннего, максимально эффективного иммунного вмешательства.

Цели и задачи работы

Целью настоящей работы является обобщение современных представлений об иммунопатогенетических механизмах рассеянного склероза и анализ актуальных стратегий его медикаментозного лечения с позиции воздействия на ключевые звенья патологического процесса.

Для достижения поставленной цели в работе рассматриваются следующие задачи:

• анализ механизмов нарушения центральной и периферической иммунологической толерантности к миелиновым антигенам;

• характеристика роли Т-хелперов провоспалительных субпопуляций, В-лимфоцитов и эффекторных механизмов воспаления в развитии демиелинизации и аксонального повреждения;

• систематизация современных препаратов, модифицирующих течение заболевания, с учётом их иммунопатогенетических мишеней;

• оценка значения раннего назначения высокоэффективной терапии в профилактике прогрессирования заболевания.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в формате аналитического обзора научной литературы. Проведён анализ отечественных и зарубежных публикаций, посвящённых вопросам иммунопатогенеза рассеянного склероза и современным подходам к его лечению. Поиск источников осуществлялся в электронных базах данных PubMed, PubMed Central, BMJ, Nature Reviews, NCBI Bookshelf, а также на официальных ресурсах профессиональных неврологических сообществ, включая ECTRIMS. В обзор включены систематические обзоры, метаанализы, данные рандомизированных клинических исследований и актуальные клинические рекомендации. Приоритет отдавался публикациям последних 10–15 лет, а также фундаментальным работам, имеющим ключевое значение для понимания патогенеза заболевания.

Иммунопатогенетические основы рассеянного склероза

Центральным событием в развитии рассеянного склероза является формирование аутоиммунного ответа против структурных компонентов миелина, включая основной белок миелина (MBP), миелин-олигодендроцитарный гликопротеин (MOG) и протеолипидный белок (PLP). Нарушение иммунологической толерантности к этим антигенам приводит к активации миелин-специфических Т-лимфоцитов и формированию патологического иммунного репертуара.

Генетическая предрасположенность, ассоциированная с определёнными аллелями комплекса HLA II класса, в сочетании с воздействием факторов окружающей среды — инфицированием вирусом Эпштейна–Барр, дефицитом витамина D, курением и метаболическими нарушениями — создаёт условия для активации аутоагрессивного иммунного ответа. В периферических лимфоидных органах антиген-презентирующие клетки инициируют дифференцировку наивных CD4⁺ Т-лимфоцитов в провоспалительные субпопуляции Th1 и Th17, обладающие высокой патогенетической значимостью.

Роль Th17-лимфоцитов и В-клеточного звена

Th17-клетки рассматриваются как один из ключевых медиаторов нейровоспаления при РС. Продуцируемые ими цитокины способствуют нарушению целостности гематоэнцефалического барьера, усилению экспрессии адгезивных молекул и облегчению миграции иммунных клеток в центральную нервную систему. Экспериментальные модели и клинические наблюдения подтверждают способность Th17-клеток инициировать и поддерживать процессы демиелинизации и вторичного аксонального повреждения.

В-лимфоциты играют многоплановую роль в патогенезе заболевания. Помимо синтеза аутоантител, они функционируют как эффективные антиген-презентирующие клетки и активно участвуют в активации Т-клеточного ответа. Интратекальная продукция олигоклональных иммуноглобулинов, выявляемых при исследовании цереброспинальной жидкости, отражает локальную активацию гуморального иммунитета в пределах ЦНС и имеет важное диагностическое значение.

Эффекторные механизмы повреждения и нейродегенерация

Повреждение нервной ткани при РС реализуется за счёт комплекса иммунных механизмов, включающих активацию микроглии и макрофагов, продукцию провоспалительных цитокинов, свободных радикалов и протеолитических ферментов, а также комплемент-опосредованное повреждение миелина. Существенную роль играет цитотоксическая активность CD8⁺ Т-лимфоцитов, способных индуцировать апоптоз олигодендроцитов и нейронов.

На ранних стадиях заболевания возможно частичное восстановление миелина за счёт активации олигодендроцитарных предшественников. Однако по мере хронизации воспаления эффективность ремиелинизации снижается вследствие истощения клеточного резерва, ингибирующего влияния реактивных астроцитов и формирования глиального рубца. Эти процессы способствуют переходу заболевания в стадию прогрессирующей нейродегенерации.

Современные подходы к терапии рассеянного склероза

Лечение рассеянного склероза в настоящее время основано на концепции раннего и целенаправленного воздействия на патологическую иммунную активность. В клинической практике применяются как эскалационные схемы лечения, так и стратегия раннего назначения высокоэффективных препаратов пациентам с признаками активного заболевания.

Иммуномодуляторы умеренной эффективности, такие как интерфероны-β и глатирамера ацетат, оказывают влияние на цитокиновый баланс и миграцию лимфоцитов. Пероральные препараты — терифлуномид, диметилфумарат и модуляторы S1P-рецепторов — воздействуют на пролиферацию и рециркуляцию иммунных клеток, снижая воспалительную активность заболевания.

Высокоэффективные препараты и таргетные стратегии

Высокоэффективная терапия направлена на селективное подавление ключевых популяций иммунных клеток или блокаду их проникновения в центральную нервную систему. Анти-CD20-препараты обеспечивают деплецию В-лимфоцитов и продемонстрировали высокую эффективность как при активном ремиттирующем, так и при некоторых прогрессирующих формах РС.

Alemtuzumab и cladribine реализуют эффект иммунной реконструкции, обеспечивая длительный контроль активности заболевания после ограниченных курсов терапии. Natalizumab и модуляторы S1P-рецепторов препятствуют миграции лимфоцитов в ЦНС, что сопровождается выраженным снижением клинической и МРТ-активности.

Перспективные направления и нейропротекция

Современные исследования в области терапии РС направлены на интеграцию иммуномодулирующих подходов с нейропротективными и ремиелинизирующими стратегиями. Изучаются возможности стимуляции дифференцировки олигодендроцитарных предшественников, модуляции активности микроглии и применения клеточных технологий, включая аутологичную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. Эти подходы ориентированы на максимально раннее вмешательство в патологический процесс и предупреждение необратимого повреждения нервной ткани.

Выводы

1. Рассеянный склероз является иммунно-опосредованным заболеванием центральной нервной системы с сочетанием воспалительных и нейродегенеративных механизмов.

2. Ключевую роль в патогенезе заболевания играют Th1- и Th17-лимфоциты, В-клеточное звено и эффекторные механизмы врождённого иммунитета.

3. Современные препараты, модифицирующие течение заболевания, воздействуют на основные иммунопатогенетические мишени, обеспечивая контроль воспалительной активности.

4. Раннее применение высокоэффективной терапии позволяет замедлить прогрессирование заболевания и снизить риск необратимого нейроаксонального повреждения.

5. Перспективы лечения РС связаны с развитием персонализированных стратегий, сочетающих таргетную иммуномодуляцию, нейропротекцию и стимуляцию ремиелинизации.