МИРОВАЯ ТЕНДЕНЦИЯ РАЗВИТИЯ ПАЦИЕНТООРИНТИРОВАННОЙ КОНЦЕПЦИИ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Качество медицинской помощи является фактором, влияющим на состояние личного и общественного здоровья. На практике оценка качества медицинской помощи пациенту является одним из ключевых проблемных вопросов, возникающих перед организаторами здравоохранения [1].

В связи с ростом потребностей современного поколения необходимы преобразовательные реформы в системе здравоохранения, открывающие пути и возможности изменения ситуации, как источника претворения новых подходов улучшения стратегических задач [2].

Во всем мире основным приоритетным направлением системы здравоохранения является предоставление своевременной качественной медицинской помощи населению. Качество медицинской помощи, согласно Кодексу РК «О здоровье народа и системе здравоохранения» это уровень соответствия оказываемой медицинской помощи стандартам, утвержденным уполномоченным органом и установленным на основе современного уровня развития медицинской науки и технологии. Развитие медицинской науки, а также появления новых технологий привело к положительным результатам в достижении оказания качественных медицинских услуг, но также и к сложным задачам своевременного принятия решения в выборе необходимой медицинской технологий [3,4].

Внедрению пациент-ориентированного подхода в оказании медицинских услуг могут препятствовать ряд факторов. Прежде всего, это система профессиональной организации труда медицинских работников. Здесь одним из ключевых факторов является негибкая система оплаты труда. В настоящее время, несмотря на введение эффективных критериев оценки труда сотрудников, утвержденная система, по сути, не учитывает качества оказываемых медицинских услуг (за исключением формальных критериев). Привязка количества обслуживаемых пациентов к оценке качества оказанных услуг и уровню оплаты труда является не эффективной в долгосрочной перспективе [5]. Такой подход может привести в формальной оценке труда медицинских работников без корреляции с показателями здоровья обслуживаемого населения. Зачастую врач может стремиться (если речь идет о корреляции между уровнем оплаты труда и количеством пациентов) к увеличению базы пациентов. Тем самым сокращается время, затрачиваемое на каждого пациента в отдельности. Такой подход неминуемо приведет к падению качества медицинских услуг, профессиональному выгоранию и деградации модели «врач – пациент» [6]. Одним из примеров привязки уровня оплаты врача к количеству пациентов могут служить данные социологического опроса медицинских сотрудников, проведённого Ernst&Young Russia в 20 тыс. медицинских организациях государственного и частного сектора в 2015 г. Так, более 45% организаций сообщили о том, что уровень оплаты труда сотрудников зависит напрямую от выполнения плана по количеству пациентов. В этих организациях введена прогрессивная шкала заработной платы в зависимости от суммы выручки организации [7]. В то же время 55% опрошенных заявили, что их цель – это эффективное лечение пациентов, и считают привязку размера зарплаты к прибыли организации пагубной. По мнению А.З. Столпнера, привязка заработной платы врача к выручке может повлиять на необоснованные с медицинской точки зрения назначения (лечебно-диагностические процедуры и т.д.). По его мнению, практика доплаты за дополнительные назначения врачу широко распространена в настоящее время в столичных медицинских организациях. Он настаивает на том, что упор на качество лечения заставляет пациента возвращаться именно в эту клинику и приводить туда своих родственников и знакомых, тем самым повышая уровень доверия к медицинской организации [8]. Стоит заметить, что в данном подходе главная цель – это повышение уровня доверия к бренду (brand loyalty) [9,10]. По мнению James Alan Robinson, профессора University of Chicago, одного из ведущих специалистов в области политики и менеджмента в сфере здравоохранения, все три существующие модели оплаты труда в системе здравоохранения (оплата за отдельно взятые услуги, подушевое финансирование, фиксированные ставки оплаты труда) не являются совершенными. Он заявляет, что «оплата за услуги поощряет оказание нецелесообразных услуг, мошенническое накручивание посещений и процедур и бесконечное перенаправление пациентов от одного специалиста к другому», «подушевая оплата поощряет отказ в предоставлении нужных услуг, отказ от хронических больных и сужение объема работы при отбрасывании пациентов, требующих много времени», «окладная система подрывает продуктивность, поощряет отдых на рабочем месте и насаждает бюрократическую ментальность, в которой любая процедура – еще чья-то проблема» [11,12]. Комплаентность и лояльность пациентов Ключевой базовый принцип пациенториентированного подхода – это повышение комплаентности (patient compliance) и лояльности пациентов (patient loyalty). В данном аспекте стоит различать эти два понятия, хотя с лингвистической точки зрения они, безусловно, являются синонимичными[13]. Разделение этих понятий при формировании пациент-ориентированного подхода необходимо ввиду различной функциональной значимости (нагрузки) этих определений. Приверженность к следованию назначенного лечения (adherence to therapy), а также выполнению требований врача по соблюдению лечебно-охранительного режима отражает личное отношение в системе «врач – пациент». Но этот фактор определяется уровнем доверия пациента к компетенции врача, его уровню профессиональной подготовки (квалификации) [14]. По мнению I.E. Leppik, категория «приверженности» включает в себя несколько компонентов: поведенческий компонент (пациента), его нацеленность на результат, а также степень возможности (условий) выполнения назначений. На практике уровень «приверженности» обычно измеряется правильностью или неправильностью выполнения медикаментозных назначений (следование назначенным дозам, соблюдение временного интервала и т.д.). Если пациент принимает лекарственное средство в дозе, составляющей 80–120% от назначения, то уровень «приверженности» можно расценивать как высокий. Помимо прямых оценок «приверженности», существуют и косвенные (непрямые) методы определения уровня данного показателя. К ним можно отнести количество использованных/оставшихся таблеток, анкетирование, проверку записей (дневников) пациентов и т.д. [15]. Что касается «лояльности» пациента, то целесообразнее ее рассматривать в модели «медицинская организация – пациент». Данный показатель отражает как степень доверия пациента к конкретной медицинской организации (к юридическому лицу, к учреждению), так и к системе оказания медицинской помощи в целом [16]. Например, доверие к частной или государственной системе здравоохранения или к системе «платной» или «бесплатной» медицины. Так, согласно данным агентства BusinesStat, в 2019 г. более 27,0% жителей Москвы и Московской области обращались за услугами частных медицинских организаций. Высокий показатель (%) обращаемости в коммерческие клиники на фоне развитой сети государственных учреждений здравоохранения говорит прежде всего о степени доверия респондентов. Ключевыми причинами явились в 35,2% случаев – высокая профессиональная составляющая врачей, по мнению респондентов, в 34,5% – высокая результативность назначенных схем и процедур. При этом 56,4% опрошенных шли на прием к конкретному врачу (фактор приверженности модели «врач – пациент») [17]. На фактор приверженности в модели «медицинская организация – пациент», по мнению 21,4% респондентов, повлиял хороший уровень организации медицинской помощи (оперативность, полнота охвата и т.д.). Помимо медицинских организаций, в круг субъектов мотивационной модели «медицинская организация – пациент» может быть включена, и страховая компания[22]. Но этот аспект играет роль исключительно в частном секторе. Что касается государственного сектора здравоохранения, согласно опросу, доверие к врачу (42,4%) значительно ниже, чем доверие к медицинской организации (76,9%) в целом (или к системе государственного здравоохранения). Это обусловлено главным образом тем, что наряду с признанием низкой квалификации врачей в госсекторе, респондентами осознается «всеобщий» охват государственных гарантий в системе ОМС и возможность «получить» дорогостоящие методы лечения и обследования при наличии показаний[21]. Омрачает эту картину, по мнению 79,9% респондентов, высокий уровень «бюрократизации» государственной система оказания медицинской помощи. В то же время в частном секторе доверие к врачу значительно выше, чем к коммерческой организации в целом. Это обусловлено тем, что большинство опрошенных (65,5%) считают, что руководство таких организаций ставит цель получения прибыли на порядок выше, чем оказание качественной медицинской помощи [18,19,20].

В настоящее время пациентоориентированность рассматривается в медицине, как правило, в контексте идей и требований сервисной логистики, деонтологии, психологии и маркетинга. Совокупность определяющих этот принцип деятельности идей – это в первую очередь «ожидания», «интерес», «удовлетворенность», «чувства», «коммуникация», «имидж врача» и им подобные. Следовательно, для того чтобы добиться лояльности потребителей медицинских услуг следует обращать внимание на следующие факторы при оказании платной медицинской помощи:

- качество ПМУ (высококвалифицированные специалисты; правильность выбора медицинской тактики, назначения; соблюдение медицинских стандартов; наступление желаемого результата после медицинского вмешательства);

 - качество оболочки ПМУ (современное оборудование; своевременность проведения необходимых анализов, исследований и выполнение назначений; клиентоориентированный персонал; высокий уровень сервисных услуг); - доступность ПМУ (временная, информационная и экономическая доступность); - исключительно персонифицированный подход (конструктивная коммуникация с пациентом персонала; внимание к эмоциональному состоянию пациента);

 - возможность постоянного лечения (регулярность повторных обращений ограничена самим пациентом);

- защита прав пациента. Являясь основой для оценки качества организации медицинской помощи, принцип ориентации на потребности пациента характеризуется уровнем удовлетворенности пациентов, который зависит от изначальных ожиданий пациентов от процесса лечения и тем, что они получают в итоге, т.е. реализация принципа пациентоориентированности затрагивает организацию и оказание медицинской помощи

Рынок медицинских услуг, по выражению некоторых авторов, – социально «заточенный» рынок, обусловленный тем, что здоровье населения является важнейшей составляющей национального богатства. Принадлежность здравоохранения к социальной сфере, а медицинских услуг к общественному благу обусловливают особый подход к платным услугам, особенно к ценообразованию. Для эффективного функционирования данного рынка его следует рассматривать как социально-экономическую систему со всеми присущими ей особенностями и функциями.

«Необходимость повышения качества и доступности медицинской помощи населению, узаконивание платных медицинских услуг в  государственных (муниципальных) учреждениях, включение негосударственных учреждений в систему ОСМС, внедрение принципа свободного выбора врача – все свидетельствовало о целенаправленной политике государства на укрепление рынка медицинских услуг и развитие рыночных механизмов управления в Республике Казахстан»

Наиболее распространенный индикатор - удовлетворенность пациентов, которая в свою очередь складывается из множества факторов и зависит не только от существующей материально-технической базы и исполнения медицинскими работниками стандартов терапии, но и от уровня ожиданий пациентов и от корпоративной культуры, которая сформировалась в медицинской организации – совокупности формальных и неформальных правил и отношений между сотрудниками коллектива, которые определяют поведение медицинских работников при взаимодействии с пациентами и их родственниками, коллегами, подчиненными и другими участниками процесса лечения [Царанов К.Н., 2018; Суркова Т.А., 2020].

Пациентоориентированная корпоративная культура - это система убеждений, норм поведения, способов общения и сотрудничества медицинских работников с пациентами, их родственниками и между собой для оказания качественной медицинской помощи, в центре которой стоит пациент как личность в комплексе его физиологических, психологических и социальных особенностей. При этом, пациент не просто находится в центре всех видов деятельности и отношений, но и сами эти виды деятельности и комплекс всех возникающих взаимоотношений, определяются особенностями пациента как личности, обусловливаются его социальными и 20 психологическими особенностями [Челенков А. с соавт., 2012; Пивень Д.В. с соавт., 2018; Хальфин Р.А. с соавт., 2018; Парфенова Е.А., 2019].

Вопрос о развитии пациентоориентированной культуры в медицинских организациях в современном мире весьма злободневное явление. Об этом свидетельствует анализ зарубежной литературы, посвященный данной тематике [Thibaut F., 2014; Arpey N.C. et al., 2017]. Как правило, авторов публикаций в наибольшей степени интересуют факторы, влияющие на развитие пациентоориентированной культуры в медицинских организациях, и индикаторы оценки состояния этой корпоративной культуры.

Выводы. Таким образом, разработка и внедрение современных пациенториентированных технологий в здравоохранения дает возможность обеспечения новых, более эффективных аспектов, способствующих поддержке и развитию ПМСП, эффективности и результативности медицинского обслуживания, достижения высокого доверия к медицинским кадрам, укреплению здоровья населения.