Врожденная пневмония. Заболевания нижних дыхательных путей в основе младенческой смертности

В основе причин младенческой смертности во всем мире выступают состояния, возникающие в перинатальном периоде, врожденные пороки развития и заболевания нижних дыхательных путей.[1] На сегодняшний день, показатель детской смертности в Казахстане остается высоким: 20,4 на 1000 новорожденных.[2]

Врожденная пневмония — это острое инфекционно-воспалительное заболевание респираторных отделов легких в результате антенатального или интранатального, иногда и смешенного инфицирования, имеющее клинико-рентгенологические проявления в первые 72 часов жизни ребенка [3]

В данной статье рассмотрен клинический случай, выявленный в Областном Перинатальном Центре города Караганды. Новорожденный, с диагнозом: Врожденная аспирационная пневмония, тяжелой степени тяжести. Персистирующая легочная гипертензии новорожденных. ВПР: Дефект межжелудочковой перегородки. Ребенок, рожденный от матери первой беременностью, протекавшей на фоне анемии средней степени тяжести (Нв-88 г/л), обострения хронического гайморита в первом триместре. На учет встала в сроке 28 недель, по семейным обстоятельствам, амбулаторно проводилось противоанемическая терапия. По данным доплерометрии в сроке 40 недель+5 дней: нарушение кровотока 1А степени (в маточной артерий).
В сроке 40 недель+6 дней произошли роды естественным путем. Родилась девочка весом 3615,0 гр., ростом 52 см, окружностью головы-36 см, окружностью грудной клетки -34 см., по шкале Апгар 5-6 баллов. По объективным данным на момент рождения: состояние ребенка очень тяжелое за счет перенесенной асфиксии, аспирационного синдрома, респираторных нарушений. Поза расслабленная, крика нет.

Тонус мышц снижен. Кожные покровы сероцианотичные, пропитаны меконием, периоральный цианоз, акроцианоз. «Банные» ладони и стопы. Видимые слизистые чистые, яркие.

Пуповина пропитана меконием. Голова округлая, большой родничок 2,5х 2,5 см, сагиттальный шов открыт на о,2 см. кости черепа плотные. Грудная клетка вздута, поджата. Ребенок родился в тяжелом состоянии, отсутствием самостоятельного дыхания.

Под контролем прямой ларингоскопии проведена интубация трахеи ЭТТ 3,5 мм, аспирировались густые мекониальные воды в большом количестве. В легких дыхание ослабленное, выслушиваются в большом количестве проводные и крепитирующие хрипы. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, границы сердца возрастные. ЧСС 136 в мин. Рефлексы врожденного автоматизма угнетены. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. Стул отошел внутриутробно. Не мочился. В ОАРИТ проводилась респираторная поддержка (параметры работы: ЧД – 45 в мин, PIP - 18 см.вод.ст, PEEP – 5 см.вод.ст, Ti – 0,40 сек, FiO₂ – 40%. Сатурация по монитору 90%.), Гипертензивные средства (Адреналин, Допамин) управляемая терапевтическая гипотермия на 72 часа, антигеморрагическая терапия (Амри-К), Антибиотикотерапия (Ампилициллин, Гентимицина сульфат), Макро и микроэлементы (Кальция глюконат, Магния сульфат), инфузионная терапия (глюкоза, хлорид натрия), Фенобарбитал, Морфина гидрохлорид, Брюзепам, парентеральное питания (Аминовен Инфант). [4.5]

Лабораторные исследования в первый день госпитализаций: Определение газов и электролитов крови с добавочными тестами (лактат, глюкоза, карбоксигемоглобин) Гематокрит (HCT) - 56,2 ; pCO2 - 42,6 ; pO2 - 45,2 ; pH - 7,174 ; ctHb - 184 г/л; sO2 - 77,8 %; FO2Hb - 76,5 %; FCOHb - 1,0 %; FHHb - 21,8 %; FMetHb - 0,7 %; FHbF - 65 %; cK+ - 5,0 mmol/l; cNa+ - 136 mmol/l; cCa2+ - 1,31 ; cCl- - 105 ; cGlu - 6,4 ; cLac - 13,3 ; ctBil - 8 ; pH(T) - 7,174 ; pCO2(T) - 42,6 ; pO2(T) - 45,2 ; ctO2.c - 19,7 ; p50.c - 28,78 ; cBase(Ecf).c - -11,8 ; cHCO3-(P.st).c - 14,2

Общий анализ крови: Лейкоциты - 17,0 ед/мл; Эритроциты - 6,2 ед/мл; СОЭ - 0 мм/ч; гемоглобин - 220 г/л; Метамиелоциты - 0 %; Палочкоядерные нейтрофилы - 5 %; Сегментоядерные нейтрофилы - 51 %; Лимфоциты - 36 %; Моноциты - 4 %; Эозинофилы - 4 %; Базофилы - 0 %; Гематокрит (HCT) - 66 ; Тромбоциты (PLT) - 156 x109/л; Анизоцитоз эритроцитов (RDW) - 0 ; ЦП - 1,0 ; Токсогенная зернистость - 0 ; Пойкилоцитоз - 0 ; эритронормобласты - 0 

Определение "C" реактивного белка -Концентрация - 6 мг/л.

Рентгенография обзорная органов грудной клетки: двустороннее снижение прозрачности легочной ткани в нижних отделах легких с рентген прозрачными зонами, образованными воздухом в главных дыхательных путях («воздушные бронхограммы»), плевральный выпот.

Эхокардиография: признаки персистирующей легочной гипертензии новорожденных: - Дилатация правых отделов сердца, снижение кинетики миокарда ПЖ, TAPSE 6 мм; - Переменный низкоамплитудный спектр кровотока в открытом артериальном протоке (3,1 мм); - Легкая трикуспидальная регургитация. Рестриктивный мышечный дефект средней трети МЖП, 2,5 мм, шунт переменный. Функционирующее овальное окно, щелевидное. Состояние после проведенного лечения на 3 день: Состояние ребенка крайне тяжелое. Находится на ИВЛ, FiO₂ – 50%. Сатурация по монитору в пределах нормы. Проводится терапевтическая гипотермия. Кормится через зонд, не срыгивает. Получает парентеральное питание, продолжается титрование морфин 15мкг/кг/час, адреналин 0,18% 0,1 мкг/кг/мин.Кожные покровы бледно-розовые с серым колоритом, периоральный цианоз, акроцианоз. ВНК - 2 сек – в норме. Тонус мышц -атония, рефлексы угнетены.Дыхание аускультативно аппаратное, проводится одинаково по всем легочным полям, проводные и масса крепитирующие хрипы.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-150 в/мин. АД – в норме. Живот мягкий, умеренно вздут.Стул и диурез сохранен, неадекватный. Мочится по мочевому катетеру. На 4 сутки, на фоне проводимой терапии, состояние ребенка крайне тяжелое, с ухудшением: нарастание артериальной гипотоний, десатурация, цианоз конечностей. Была коррекция в подаче FiO₂ – 100%. PEEP – 7-8 см.вод.ст, Увеличена доза вазопрессоров Допутамин 1,25 %-до 20мкг/кг/мин+ Адреналин 0,18%-0,2 мкг/кг/мин. Больной ребенок в коматозном состоянии : на внешние раздрожители не реагирует, зрачки расширены, реакции нет, бледный цианоз конечностей и периоральный цианоз усиливается. Дыхание поддерживается аппаратом ИВЛ в принудительном режиме. Аускультативно в легких жесткое дыхание, ослабленное в нижних отделах, масса крепитирующих хрипов по всем легочным полям. Тоны сердца приглушены, ритмичные, брадикардия 100 в/м, артериальная гипотония: АД-50/20 мм.рт.ст . Живот мягкий , по зонду желудочное отделямое, перистальтика не выслушивается . Диурез нарушен, клиника анурии. Несмотря, на проведенное лечение, ребенок экзотировал. Посмертный эпикриз: Двусторонняя аспирационная нижнедолевая пневмония. Персистирующая легочная гипертензия.

Синдром дыхательной недостаточности, тяжелой степени тяжести. ВПР ДЖВП. По статистическим показателям врожденная пневмония встречается у 2% доношенных младенцев, где только 30% выживают. [1]

Данный клинический случай доказывает высокую необходимость в исследовании беременных женщин и тщательную диагностику опасных инфекций до планирования ребенка, санацию очагов имеющихся хронических процессов, профилактическую работу на амбулаторном этапе, для снижения младенческой смертности.