СИНДРОМ ЛЕМЬЕРА: ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ЛОВУШКИ И СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ (НА ОСНОВЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ)

Аннотация. Актуальность: Синдром Лемьера (СЛ), или постангинальный сепсис, представляет собой редкое, но жизнеугрожающее состояние, характеризующееся развитием септического тромбофлебита внутренней яремной вены после перенесенной орофарингеальной инфекции. В эпоху доантибиотической эры летальность достигала 90%. Широкое внедрение антибиотиков привело к резкому снижению заболеваемости, и синдром стал считаться «забытой болезнью». Однако в последние два десятилетия во всем мире отмечается рост числа случаев СЛ, что связывают с ограничением необоснованного назначения антибиотиков при тонзиллофарингитах. Цель: На примере клинического случая проанализировать типичные диагностические ошибки, современные подходы к диагностике и лечению синдрома Лемьера. Материалы и методы: В работе представлено детальное описание случая СЛ у пациента 22 лет, проведен анализ данных лабораторно-инструментального обследования, обзор современных клинических рекомендаций и научной литературы. Результаты: У пациента на 5-й день после острой фазы тонзиллофарингита развилась фебрильная лихорадка, боль и отек по правой переднебоковой поверхности шеи, одышка и кашель. КТ-ангиография с контрастным усилением выявила тромбоз правой внутренней яремной вены и множественные инфильтраты с полостями распада в обоих легких. В посеве крови выделен Fusobacterium necrophorum. Пациенту была назначена комбинированная антибактериальная и антикоагулянтная терапия с положительным эффектом. Выводы: Синдром Лемьера требует высокой степени настороженности у молодых пациентов с персистирующей или рецидивирующей лихорадкой после эпизода тонзиллофарингита, особенно при появлении боли в шее или легочных симптомов. КТ-ангиография является «золотым стандартом» диагностики. Основу лечения составляет длительная (не менее 4-6 недель) антибактериальная терапия, целесообразность назначения антикоагулянтов определяется индивидуально. Просветительская работа среди врачей первичного звена способствует ранней диагностике и улучшению прогноза.

Ключевые слова: синдром Лемьера, Fusobacterium necrophorum, септический тромбофлебит, внутренняя яремная вена, пост-ангинальный сепсис.

Введение

В 1936 году французский микробиолог Андре Лемьер в своем классическом труде описал 20 случаев анаэробного сепсиса, ассоциированного с тромбофлебитом внутренней яремной вены, развившегося после острой ангины [1]. В доантибиотическую эру это состояние было фатальным в 90% случаев. С появлением пенициллина заболеваемость резко снизилась, и на протяжении большей части XX века синдром рассматривался как историческая казуистика.

Парадоксальным образом, в начале XXI века исследователи из разных стран стали сообщать о «возвращении» синдрома Лемьера [2, 3]. Этот феномен связывают с двумя основными факторами: растущей антибиотикорезистентностью и более сдержанной политикой назначения антибактериальных препаратов при вирусных тонзиллофарингитах, что, с одной стороны, является правильным с позиций доказательной медицины, а с другой — может отсрочить терапию бактериальной инфекции, вызванной F. necrophorum.

Синдром Лемьера остается диагностической проблемой. Его неспецифическая начальная симптоматика (лихорадка, боль в горле) часто трактуется как банальная вирусная инфекция, а классическая триада (инфекция ротоглотки, септический тромбофлебит внутренней яремной вены, септические эмболии) формируется позже, приводя к потере драгоценного для начала терапии времени. Летальность при СЛ в современную эпоху составляет, по разным данным, от 5 до 18%, а частота серьезных осложнений остается высокой [4].

Цель исследования: На примере собственного клинического наблюдения проиллюстрировать типичное течение синдрома Лемьера, проанализировать алгоритм диагностики и современные терапевтические стратегии, а также подчеркнуть важность междисциплинарного подхода в ведении таких пациентов.

Описание клинического случая

Пациент К., 22 лет, студент, доставлен в приемное отделение скорой медицинской помощью с жалобами на высокую температуру тела (до 40°C), озноб, резкую боль при повороте головы и пальпации по правой боковой поверхности шеи, одышку при минимальной физической нагрузке, продуктивный кашель со скудной мокротой.

Анамнез заболевания: Со слов пациента, 7 дней назад почувствовал боль в горле, слабость, субфебрилитет. Обратился к терапевту поликлиники, был диагностирован острый фарингит, назначено симптоматическое лечение (полоскание, НПВС). На 3-й день состояние субъективно улучшилось («светлый промежуток»). На 5-й день болезни состояние резко ухудшилось: появился потрясающий озноб, температура тела повысилась до 39.5°C, возникла боль в шее справа и грудной клетке при дыхании.

Анамнез жизни: Практически здоров. Вредные привычки отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.

Данные объективного осмотра при поступлении:

· Общее состояние: Тяжелое. Сознание ясное. Положение вынужденное, щадит шею.

· Кожные покровы: Горячие на ощупь, влажные. Видимой желтухи, сыпи нет.

· Периферические лимфоузлы: Поднижнечелюстные и переднешейные лимфоузлы справа увеличены до 1.5 см, болезненные.

· Органы дыхания: ЧДД 24 в мин. При перкуссии легких — без особенностей. При аускультации в нижних отделах легких с обеих сторон выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.

· Органы кровообращения: Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 112 в мин, АД 105/65 мм рт.ст.

· Местный статус: По переднему краю правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы определяется болезненный, плотный инфильтрат без четких границ. Гиперемия кожи над ним незначительная. Симптомы менингизма отрицательные.

Результаты лабораторно-инструментальных исследований:

· Общий анализ крови: Лейкоциты 24.5 x 10⁹/л (нейтрофилез со сдвигом влево до метамиелоцитов), Hb 98 г/л, тромбоциты 85 x 10⁹/л, СОЭ 65 мм/ч.

· Биохимический анализ крови: СРБ 320 мг/л, прокальцитонин 12.5 нг/мл, умеренное повышение печеночных ферментов (АЛТ, АСТ).

· Коагулограмма: Признаки ДВС-синдрома (удлинение АЧТВ, повышение D-димера, снижение фибриногена).

· КТ-ангиография шеи и грудной клетки с контрастным усилением: В просвете правой внутренней яремной вены определяется протяженный дефект наполнения, соответствующий тромбу, с перифокальным отеком и усилением сосудистого рисунка (признаки тромбофлебита). В паренхиме обоих легких множественные округлые инфильтраты размером от 0.5 до 3 см, часть из них с формированием полостей и симптомом «воздушной бронхограммы» — картина септической эмболии (Рис. 1).

· Посев крови (взятый до начала антибактериальной терапии): На 4-е сутки роста выделена Fusobacterium necrophorum, чувствительная к метронидазолу, карбапенемам, клиндамицину.

· ЭхоКГ: Признаков инфекционного эндокардита не выявлено.

Дифференциальный диагноз проводился с:

1. Паратонзиллярным/заглоточным абсцессом (исключен по данным КТ).

2. Деструктивной пневмонией (легочные изменения носили диссеминированный характер, были связаны с венозной патологией).

3. Септическим тромбофлебитом другой этиологии (в анамнезе — четкая связь с фарингитом).

4. Медиастинитом (по данным КТ не подтвержден).

Установленный диагноз: Синдром Лемьера. Септический тромбофлебит правой внутренней яремной вены. Септическая эмболия ветвей легочной артерии с формированием инфильтратов и абсцессов в легких (двусторонняя). Сепсис (тяжелое течение). ДВС-синдром.

Лечение и исход:

Пациент переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии.

1. Антибактериальная терапия: Эмпирически начата комбинация меропенема (2 г х 3 раза в/в) и метронидазола (500 мг х 3 раза в/в). После получения результатов посева оставлен метронидазол в монорежиме на 10 дней в/в с последующим переходом на пероральный прием на общий курс 6 недель.

2. Антикоагулянтная терапия: В связи с обширным септическим тромбозом и продолжающейся эмболизацией начата терапия нефракционированным гепарином под контролем АЧТВ, с последующим переходом на пероральный прием ривароксабана на 3 месяца.

3. Инфузионная, детоксикационная, симптоматическая терапия.

На фоне лечения к 5-му дню нормализовалась температура, уменьшились явления интоксикации и боль в шее. Контрольная КТ через 3 недели показала уменьшение размеров тромба и разрешение большинства легочных инфильтратов. Пациент выписан на 25-й день госпитализации в удовлетворительном состоянии с рекомендациями.

Обсуждение

Представленный клинический случай является классическим примером синдрома Лемьера. Его течение демонстрирует все ключевые этапы патогенеза: первичный очаг инфекции в ротоглотке (тонзиллофарингит), распространение инфекции по венозным коллекторам с развитием септического тромбофлебита внутренней яремной вены, и последующую гематогенную диссеминацию с формированием септических эмболов, преимущественно в легкие [5].

Fusobacterium necrophorum, грамотрицательный анаэроб, играет центральную роль в патогенезе СЛ, выявляясь в 70-90% случаев [6]. Его вирулентность обусловлена способностью продуцировать лейкотоксин, гемолизин, липополисахарид, а также факторы агрегации тромбоцитов, что способствует тромбообразованию.

Наибольшие диагностические трудности представляет «светлый промежуток» — временное улучшение после острой фазы фарингита, которое может длиться до 7 дней. Именно этот период дезориентирует как пациента, так и врача. Появление новой волны лихорадки, боли в шее и легочных симптомов является «красным флагом». В нашем случае от первых симптомов до постановки диагноза прошло 7 дней, что соответствует средним данным.

Диагностика. КТ-ангиография с контрастированием признана «золотым стандартом» диагностики, позволяя визуализировать тромб в просвете вены, оценить его протяженность и выявить метастатические очаги [7]. Ультразвуковое исследование, хотя и менее инвазивно, имеет низкую чувствительность для оценки центральных отделов вены и средостения.

Терапия.

1. Антибиотики: Длительность лечения составляет не менее 4-6 недель. Препараты выбора — бета-лактамы, устойчивые к бета-лактамазам (амоксициллин-клавуланат, карбапенемы) в комбинации с метронидазолом или монотерапия метронидазолом после выделения возбудителя [8].

2. Антикоагулянты: Назначение остается предметом дискуссии. Большинство современных руководств рекомендуют их применение при наличии обширного, прогрессирующего тромбоза или продолжающейся эмболии, как в представленном случае, для предотвращения роста тромба [9]. Риск кровотечений (особенно при абсцессах легких) должен быть тщательно оценен.

3. Хирургическое лечение (лигатура или резекция вены, дренирование абсцессов) в настоящее время применяется редко, только при неэффективности консервативной терапии или развитии жизнеугрожающих осложнений (например, медиастинита).

Заключение

Синдром Лемьера перестал быть исторической редкостью. Он представляет собой серьезную клиническую проблему, требующую от врача высокой степени настороженности. Ключевым диагностическим правилом должно стать следующее: у любого молодого пациента с персистирующей или рецидивирующей лихорадкой, болью в шее или плевральными симптомами, развившимися через несколько дней после эпизода орофарингита, необходимо исключать синдром Лемьера. Ранняя диагностика с помощью КТ-ангиографии и своевременное начало длительной антибактериальной терапии являются залогом благоприятного исхода. Мультидисциплинарный подход с участием инфекционистов, хирургов, реаниматологов и радиологов оптимизирует ведение таких пациентов.