ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

FEATURES OF PREGNANCY COURSE IN WOMEN WITH VARICOSE VEINS

Khadzieva Pyatimat Ababukarovna

Student, A. Kh. Aushev Medical Institute, Ingush State University, Russia, Magas

Doskieva Makka Aslanovna

Student, A. Kh. Aushev Medical Institute, Ingush State University, Russia, Magas

Kodzoeva Salikhat Khavazhevna

Student, A. Kh. Aushev Medical Institute, Ingush State University, Russia, Magas

Tutaeva Marifa Akhmetovna

Student, A. Kh. Aushev Medical Institute, Ingush State University, Russia, Magas

Gandaloeva Rayana Ibragimovna

Student, A. Kh. Aushev Medical Institute, Ingush State University, Russia, Magas

Kodzoeva Tamara Ilyasovna

Academic Supervisor, PhD, A.Kh. Aushev Medical Institute, Ingush State University, Russia, Magas

Аннотация. Варикозная болезнь нижних конечностей встречается у беременных женщин с частотой от 20 до 40%, причём распространённость патологии увеличивается с каждой последующей беременностью. Физиологические изменения в организме беременной — рост объёма циркулирующей крови, гормональная перестройка, механическое давление увеличенной матки — создают условия для манифестации или прогрессирования венозной недостаточности. В статье рассматриваются патогенетические механизмы развития варикоза при беременности, особенности клинического течения заболевания, риски венозных тромбоэмболических осложнений, а также современные подходы к ведению таких пациенток в условиях российской системы здравоохранения. Анализируются данные отечественных исследований последних лет, демонстрирующие связь между тяжестью варикозной болезни и акушерскими осложнениями.

Abstract. Varicose veins of the lower extremities occur in pregnant women with a frequency of 20 to 40%, and the prevalence of pathology increases with each subsequent pregnancy. Physiological changes in the pregnant woman’s body — increased circulating blood volume, hormonal restructuring, mechanical pressure from the enlarged uterus — create conditions for the manifestation or progression of venous insufficiency. The article examines the pathogenetic mechanisms of varicose veins development during pregnancy, features of the clinical course of the disease, risks of venous thromboembolic complications, as well as modern approaches to managing such patients in the Russian healthcare system. Data from recent domestic studies demonstrating the relationship between varicose veins severity and obstetric complications are analyzed.

Ключевые слова: варикозная болезнь, беременность, венозная недостаточность, тромбоэмболические осложнения, компрессионная терапия, флебопротекторы, акушерские риски.

Keywords: varicose veins, pregnancy, venous insufficiency, thromboembolic complications, compression therapy, phlebotropic drugs, obstetric risks

Введение. Варикозное расширение вен нижних конечностей относится к числу наиболее распространённых экстрагенитальных заболеваний у женщин репродуктивного возраста. По данным российских флебологических центров, первичная манифестация заболевания во время первой беременности наблюдается у 18–22% женщин [5]. При повторных беременностях этот показатель возрастает до 40–60%. Стоит обратить внимание на региональные различия: в Поволжье и южных регионах России частота варикоза у беременных несколько выше, что связывают с климатическими особенностями и традициями питания.

Патогенез варикозной болезни при беременности представляет собой многофакторный процесс. Ключевую роль играет прогестерон — его концентрация возрастает в десятки раз уже в первом триместре. Гормон оказывает релаксирующее действие на гладкомышечные элементы венозной стенки, снижая её тонус [2]. Параллельно увеличивается объём циркулирующей крови: к третьему триместру он превышает исходный на 30–50%. Венозное русло нижних конечностей испытывает повышенную нагрузку.

Механический компонент нельзя недооценивать. Растущая матка сдавливает нижнюю полую вену и подвздошные сосуды, создавая препятствие венозному оттоку. Особенно выражена эта проблема у женщин с многоплодной беременностью или многоводием. В работе Кириенко и соавт., выполненной на базе нескольких московских родильных домов, показано, что при двойне риск развития варикоза возрастает в 2,3 раза [3].

Нельзя забывать о генетической предрасположенности. Семейный анамнез варикозной болезни отягощён почти у 70% беременных с клиническими проявлениями венозной недостаточности. Речь идёт о врождённой слабости соединительнотканного каркаса венозной стенки, дефектах синтеза коллагена, дисфункции венозных клапанов [7].

Прибавка массы тела — ещё один фактор риска, который в российской практике нередко недооценивается. При избыточной прибавке (более 15–18 кг за беременность) нагрузка на венозную систему ног резко усиливается. Кроме того, у женщин с ожирением чаще наблюдается хроническое вялотекущее воспаление, что негативно влияет на эндотелий сосудов.

Клиническая картина и особенности диагностики

Клинические проявления варикоза у беременных варьируют от минимальных косметических дефектов до выраженной венозной недостаточности с трофическими расстройствами. На ранних стадиях женщины жалуются на тяжесть в ногах к концу дня, отёки в области лодыжек, преходящие ночные судороги икроножных мышц. Эти симптомы неспецифичны и нередко воспринимаются как норма беременности, что затягивает обращение к специалисту.

По мере прогрессирования процесса появляются видимые расширенные вены — сначала в виде ретикулярных (сетчатых) варикозов, затем формируются варикозные узлы. Излюбленная локализация — медиальная поверхность голени и бедра, подколенная область. Интересно, что у некоторых беременных первично поражаются вены наружных половых органов и промежности, что создаёт дополнительные трудности при родоразрешении [6].

Объективная диагностика базируется на ультразвуковом дуплексном сканировании вен нижних конечностей. Метод безопасен для плода, позволяет оценить состояние поверхностных и глубоких вен, выявить клапанную недостаточность и наличие тромботических масс. Российские флебологи рекомендуют проводить УЗДС всем беременным с клиническими признаками варикоза не позднее второго триместра [1].

Впрочем, здесь есть нюанс: в ряде регионов доступ к качественной ультразвуковой диагностике ограничен. Женщины вынуждены довольствоваться осмотром акушера-гинеколога, который далеко не всегда обладает достаточной квалификацией в области флебологии. Это приводит к недооценке тяжести венозной патологии и несвоевременному началу лечения.

Дифференциальная диагностика отёков при беременности представляет отдельную проблему. Отёки могут быть следствием не только варикоза, но и гестоза, заболеваний почек, сердечной недостаточности. Флебологические отёки, как правило, асимметричны, усиливаются к вечеру и уменьшаются после ночного отдыха в горизонтальном положении. При гестозе отёчность двусторонняя, сочетается с протеинурией и артериальной гипертензией.

Классификация CEAP (Clinical-Etiological-Anatomical-Pathophysiological), широко применяемая в мировой флебологической практике, используется и в России. У беременных чаще всего диагностируются классы C1–C3: телеангиэктазии, ретикулярный варикоз, варикозно расширенные вены без трофических изменений. Классы C4–C6 (с трофическими нарушениями и язвами) встречаются редко, преимущественно у женщин с длительным анамнезом варикозной болезни до беременности.

Риски тромбоэмболических осложнений и сопутствующие акушерские проблемы

Беременность сама по себе является состоянием физиологической гиперкоагуляции. Природа предусмотрела этот механизм для профилактики массивных кровотечений в родах. Концентрация фибриногена возрастает, активность естественных антикоагулянтов снижается, венозный застой усугубляется — складывается классическая триада Вирхова. При наличии варикозной болезни риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) многократно увеличивается.

Частота тромбоза глубоких вен у беременных с варикозом, по данным исследования Шевченко, проведённого в 2023 году на материале нескольких перинатальных центров Центрального федерального округа, составляет 0,8–1,2% — это в 5–6 раз выше, чем у женщин без варикоза [7]. Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) остаётся одной из ведущих причин материнской смертности в России, хотя абсолютные цифры, к счастью, невелики.

Особую группу риска составляют женщины с тромбофилическими состояниями. Мутации генов системы гемостаза (Лейдена, протромбина G20210A, MTHFR и др.) выявляются примерно у 15% беременных с варикозной болезнью [4]. При сочетании генетической тромбофилии и варикоза вероятность ВТЭО возрастает экспоненциально. В таких случаях показано назначение низкомолекулярных гепаринов на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде.

Варикозная болезнь влияет и на течение самой беременности. Доказана связь между венозной недостаточностью и повышенным риском плацентарной дисфункции. Хронический венозный застой нарушает микроциркуляцию в системе маточно-плацентарного кровотока, что может приводить к задержке роста плода, хронической гипоксии [2].

Есть данные о корреляции между тяжестью варикоза и частотой преждевременных родов. Правда, здесь картина неоднородная: одни исследования подтверждают эту связь, другие — нет. Вероятно, имеет значение не столько сам факт наличия варикоза, сколько степень компенсации венозного оттока и наличие сопутствующих факторов риска.

Роды через естественные родовые пути при варикозе нижних конечностей, как правило, не противопоказаны. Однако при вульварном и промежностном варикозе высока вероятность разрыва варикозных узлов с кровотечением. В таких ситуациях некоторые акушеры склоняются к кесареву сечению. Это вопрос дискуссионный: плановая операция снижает риск геморрагических осложнений, но одновременно увеличивает вероятность послеоперационного тромбоза.

Современные подходы к ведению беременных с варикозной болезнью

Лечение варикозной болезни у беременных ограничено соображениями безопасности для плода. Хирургическое вмешательство во время беременности практически не проводится — за исключением экстренных ситуаций (разрыв варикозного узла, острый тромбофлебит). Основой терапии становятся консервативные методы: компрессионный трикотаж, флебопротекторы, изменение образа жизни.

Компрессионная терапия признана золотым стандартом. Использование медицинского трикотажа 2–3 класса компрессии достоверно уменьшает венозный застой, снижает выраженность отёков и болевого синдрома. Важно правильно подобрать размер и класс компрессии — здесь необходима консультация специалиста. Беременные нередко самостоятельно покупают «компрессионные» колготки в аптеке, которые на деле не обеспечивают необходимого градиента давления [5].

Ношение компрессионного трикотажа рекомендуется с момента появления первых симптомов варикоза и до конца послеродового периода (минимум 6 недель после родов). На практике комплаентность не всегда высока: летом в жару многие женщины отказываются от компрессии, мотивируя это дискомфортом. Между тем именно в жаркую погоду венозный застой усиливается, и необходимость компрессии возрастает.

Фармакотерапия при беременности ограничена препаратами с доказанной безопасностью. Среди флебопротекторов наиболее изучен диосмин (в частности, препарат Детралекс). В российских клинических рекомендациях он отнесён к категории В по FDA — контролируемых исследований на беременных не проводилось, но многолетний опыт применения не выявил тератогенного эффекта [1]. Диосмин улучшает венозный тонус, уменьшает проницаемость капилляров, оказывает противовоспалительное действие. Назначается обычно со второго триместра курсами по 2–3 месяца.

Другой распространённый флебопротектор — троксерутин — также считается относительно безопасным, хотя доказательная база у него несколько слабее. Некоторые врачи предпочитают назначать местные формы (гели, мази) вместо системных препаратов, рассчитывая минимизировать системное воздействие. Впрочем, эффективность местной терапии при выраженном варикозе вызывает сомнения.

Антикоагулянтная профилактика показана не всем беременным с варикозом, а лишь тем, кто входит в группу высокого риска ВТЭО. Критерии включения: тромбозы в анамнезе, выявленная тромбофилия, сочетание нескольких факторов риска (ожирение, возраст старше 35 лет, многоплодие, иммобилизация) [6]. Препаратами выбора являются низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, надропарин). Они не проникают через плаценту, не влияют на плод, обладают предсказуемым антикоагулянтным эффектом. Дозы и длительность терапии определяются индивидуально.

Образ жизни и физическая активность играют немаловажную роль. Длительное стояние и сидение провоцируют венозный застой — беременным рекомендуется периодически менять положение тела, выполнять простые упражнения для икроножных мышц (перекаты с пятки на носок, вращения стопами). Полезны пешие прогулки, плавание, аквааэробика для беременных. Напротив, силовые нагрузки, поднятие тяжестей, горячие ванны и сауны противопоказаны.

Питание также имеет значение. Избыточное потребление соли усугубляет отёки, недостаток клетчатки способствует запорам, которые повышают внутрибрюшное давление и ухудшают венозный отток. Российские диетологи рекомендуют беременным с варикозом обогащать рацион овощами, фруктами, цельнозерновыми продуктами, при этом ограничивая простые углеводы и трансжиры [3].

Послеродовый период и отдалённый прогноз

После родов у многих женщин варикозные вены частично регрессируют. Это связано с нормализацией гормонального фона, уменьшением объёма циркулирующей крови, устранением механического фактора (давления матки). Однако полное исчезновение варикоза наблюдается редко — обычно речь идёт лишь о некотором улучшении.

Наиболее критичны первые 6–8 недель послеродового периода. Именно в это время сохраняется повышенный риск ВТЭО, особенно после кесарева сечения. Поэтому компрессионную терапию необходимо продолжать весь этот период. Женщинам, получавшим профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов во время беременности, нередко продлевают антикоагулянтную терапию на послеродовый период [7].

Грудное вскармливание не является противопоказанием для использования компрессионного трикотажа. Что касается лекарственной терапии — большинство флебопротекторов проникают в грудное молоко, и их применение в период лактации нежелательно. Если симптомы венозной недостаточности выражены, приходится делать выбор между продолжением терапии и отказом от грудного вскармливания. Решение принимается индивидуально.

Вопрос о хирургическом лечении варикоза поднимается не раньше чем через 6 месяцев после родов. К этому моменту становится понятен истинный масштаб проблемы: если варикоз сохраняется и прогрессирует, показана консультация сосудистого хирурга. Современные малоинвазивные методики (эндовенозная лазерная коагуляция, радиочастотная облитерация, склеротерапия) позволяют эффективно устранить варикозные вены с минимальными рисками и коротким периодом реабилитации [4].

Прогноз при последующих беременностях зависит от тяжести варикоза и эффективности проведённого лечения. Если после первой беременности варикоз регрессировал или был успешно пролечен хирургически, во вторую беременность риски не столь велики. Однако у женщин с прогрессирующим варикозом каждая последующая беременность усугубляет венозную недостаточность. Некоторые флебологи рекомендуют таким пациенткам ограничиться двумя беременностями или провести радикальное лечение варикоза перед планированием очередной беременности.

Стоит также упомянуть психологический аспект. Варикозные вены воспринимаются многими женщинами как серьёзный косметический дефект, что негативно влияет на самооценку и качество жизни. Послеродовая депрессия у таких пациенток встречается несколько чаще. Поддержка со стороны семьи и адекватное лечение венозной патологии помогают справиться с этими проблемами.

Заключение. Варикозная болезнь нижних конечностей у беременных представляет собой актуальную междисциплинарную проблему, требующую слаженного взаимодействия акушеров-гинекологов, флебологов и врачей общей практики. Физиологические изменения беременности создают благоприятные условия для манифестации и прогрессирования венозной недостаточности, что подтверждается высокой распространённостью патологии — до 40% у повторнородящих женщин.

Патогенетическую основу составляют гормональные перестройки (действие прогестерона на венозную стенку), увеличение объёма циркулирующей крови, механическое сдавление венозных магистралей растущей маткой и генетическая предрасположенность. Клиническая картина варьирует от минимальных косметических проявлений до выраженной хронической венозной недостаточности с отёками и трофическими расстройствами.

Наиболее грозным осложнением остаются венозные тромбоэмболические события — их риск при варикозе возрастает в 5–6 раз, что диктует необходимость тщательной стратификации пациенток и, при наличии показаний, назначения профилактических доз низкомолекулярных гепаринов. Доказана также связь между тяжестью варикозной болезни и некоторыми акушерскими осложнениями, включая плацентарную дисфункцию и задержку роста плода, хотя механизмы этой взаимосвязи требуют дальнейшего изучения.

Современная терапия базируется преимущественно на консервативных методах: компрессионный трикотаж 2–3 класса компрессии признан золотым стандартом, флебопротекторы (прежде всего диосмин) назначаются курсами начиная со второго триместра. Хирургическое лечение во время беременности не проводится, за исключением экстренных ситуаций. После родов у части женщин наблюдается частичный регресс варикоза, однако полное выздоровление маловероятно, особенно при повторных беременностях.

Дальнейшие исследования должны быть направлены на разработку более точных критериев стратификации риска ВТЭО у беременных с варикозом, оценку долгосрочной эффективности различных схем консервативной терапии, а также изучение молекулярных механизмов влияния венозной недостаточности на маточно-плацентарный кровоток. Важной задачей остаётся повышение осведомлённости врачей первичного звена и самих беременных о возможностях профилактики и лечения варикозной болезни, что позволит снизить частоту серьёзных осложнений и улучшить качество жизни женщин в период гестации и после родов.