ТУБЕРКУЛЕЗ КАК АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОСТИ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Аннотация. Туберкулез — это социально значимая и актуальная проблема, которая продолжает оставаться угрозой для здоровья населения. Заболевание может приводить к длительной нетрудоспособности, занимая лидирующие позиции по смертности и инвалидизации. Туберкулёз среди инфекционных заболеваний входит в десятку основных причин смерти в мире и является основной причиной смерти от одного инфекционного агента. [2]

Актуальность проблемы обусловлена сложностью лечения. Заболевание трудно поддаётся лечению, особенно при развитии лекарственной устойчивости микобактерий. Лечение может длиться месяцы или годы, а в случае множественной лекарственной устойчивости требуются более дорогие и токсичные препараты.

Борьба с туберкулезом требует значительных ресурсов на диагностику, лечение, профилактику и социальную поддержку пациентов.

В статье рассмотрены современные представления об этиологии и патогенезе туберкулеза. На основании клинического случая приведены подходы к диагностике, лечению и профилактике заболевания.

Abstract:

Tuberculosis is a socially significant and relevant problem that continues to pose a threat to public health. The disease can lead to long-term disability, ranking among the leading causes of mortality and disability. Tuberculosis is one of the top 10 causes of death worldwide among infectious diseases and is the leading cause of death from a single infectious agent. [1]

The relevance of the problem is due to the complexity of treatment. The disease is difficult to treat, especially when drug-resistant mycobacteria develop. Treatment can last for months or years, and in the case of multiple drug resistance, more expensive and toxic drugs are required.

The fight against tuberculosis requires significant resources for diagnosis, treatment, prevention, and social support for patients.

The article discusses current views on the etiology and pathogenesis of tuberculosis. Based on a clinical case, the article provides approaches to the diagnosis, treatment, and prevention of the disease.

Ключевые слова: туберкулёз, чахотка, сестра бедности.

Keywords: tuberculosis, consumption, the sister of poverty.

Туберкулёз – это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёза (чаще - Mycobacterium tuberculosis), характеризующееся образованием специфических воспалительных гранулём и склонностью к хроническому течению. Заболевание может поражать различные органы и системы, однако наиболее частой локализацией являются органы дыхания. Микобактерия туберкулеза была открыта Робертом Кохом в 1882 году. По данным Всемирной организации здравоохранения туберкулез остаётся одной из ведущих причин летальности и стойкой утраты трудоспособности во всём мире. [2]

По итогам 4 месяцев 2025 года в Пермском крае продолжается дальнейшее снижение заболеваемости туберкулёзом. Вновь выявлено 274 больных туберкулёзом, за аналогичный период 2024 года было выявлено 308 больных.[3] Благодаря внедрению современных методов диагностики и лечения, отмечается тенденция к снижению заболеваемости. Лечение направлено на профилактику и работу с группами риска.

Клинический случай позволяет применить теоретические знания о механизмах развития туберкулёза на практике, определяя ключевые диагностические и лечебные подходы.

Цель работы — используя клинический случай больного туберкулёзом, вызванным микобактерией туберкулёза, продемонстрировать ключевые патогенетические звенья, актуальные подходы к диагностике, терапии и профилактике этой инфекции.

Эпидемиология туберкулеза:

Туберкулез является одной из наиболее широко распространенных в мире инфекций. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) треть населения земного шара инфицирована микобактериями туберкулеза. Ежегодно заболевают туберкулезом 10 млн. человек, умирают от туберкулеза 1,2 млн. ВОЗ в 2014 году приняла масштабный план ликвидации туберкулеза, как массового инфекционного заболевания, к 2035 году и сформулировала четыре основных принципа, выполнение которых необходимо для реализации плана. [4]

Серьезным препятствием на пути ликвидации туберкулеза являются две проблемы – туберкулез с множественной устойчивостью МБТ к противотуберкулезным препаратам (МЛУ ТБ) и туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией. В Российской Федерации с 2009 года отмечается благоприятная динамика основных показателей по туберкулезу: заболеваемость снизилась на 62,4% и в 2022 году составила 31,1 на 100 тысяч населения (в 2009 – 82,6 на 100 тысяч населения), смертность уменьшилась на 77,2%, составив в 2022 году 3,8 на 100 тысяч населения (в 2009 году – 16,7 на 100 тысяч населения). [6]

Снижение показателей в различных федеральных округах России происходит неравномерно, но вектор развития эпидемического процесса однонаправленный. На основе Плана по ликвидации туберкулеза, принятого ВОЗ, в нашей стране разработана стратегия борьбы с туберкулезом до 2025 года, в которой декларировано "повышение качества и экономической эффективности противотуберкулезных мероприятий на основе современных научно обоснованных подходов к профилактике, выявлению, диагностике и лечению туберкулеза". Несмотря на успехи в борьбе с туберкулезом в России произошли определенные сдвиги, существенно влияющие на эпидемическую ситуацию. В первую очередь, это связано с ежегодным ростом доли пациентов с МЛУ, в том числе пре-ШЛУ и ШЛУ возбудителя: с 13,0% среди впервые выявленных пациентов в 2009 году до 33,2% в 2021 году. Известные противотуберкулезной службе контингенты бактериовыделителей также существенно пополнились пациентами с МЛУ возбудителя, которые в 2021 году составили 56,9% от всех бактериовыделителей. На этот показатель оказывает существенное влияние повышение объемов и улучшение качества микробиологической и молекулярно-генетической диагностики. Нарастание доли пациентов с туберкулезом с МЛУ/ШЛУ МБТ в общей структуре больных туберкулезом сопровождается появлением новых серьезных проблем, таких как удлинение сроков лечения, и, как следствие, сложностями формирования приверженности к лечению. Помимо этого, нельзя не отметить существенное удорожание лечебного процесса, связанного как с необходимостью формирования новых алгоритмов диагностики, так и с использованием для лечения дорогостоящих медикаментов ряда. Туберкулез с МЛУ МБТ создает значительные проблемы химиопрофилактики. Нередко такая тяжелая патология совмещается еще и с ВИЧ-инфекцией. Сочетание туберкулеза и поздних стадий ВИЧ-инфекции изменило патогенез туберкулезного процесса. [7]

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире регистрируется около 10 миллионов новых случаев туберкулеза. Из них примерно 6,5 миллионов заканчиваются летальным исходом, а у значительной части выживших сохраняются стойкие неврологические дефициты.

Этиология и классификация туберкулеза:

Выделяют следующие легочные формы туберкулеза: очаговый, инфильтративный, диссеминированный, которые требуют индивидуальной дифференциальной диагностики. В настоящее время преобладают формы инфильтративного легочного туберкулеза (60%).

Патогенез:

Патогенез определяется не столько прямым разрушительным действием микобактерии, сколько способностью бактерии уходить из-под контроля иммунной системы, что в итоге приводит к повреждению тканей силами самого организма. [1] После вдыхания зараженного воздуха туберкулезные палочки оседают в легочных альвеолах, где их захватывают альвеолярные макрофаги. Главная опасность заключается в том, что возбудитель не гибнет внутри макрофага, а останавливает процесс переваривания. Бактерия с помощью специальных белков нарушает слияние пузырька с поглощенной бактерией и пищеварительных ферментов клетки. Кроме того, возбудитель умеет защищаться от токсичных форм кислорода, которые вырабатывает макрофаг. В результате клетка, призванная уничтожать инфекцию, превращается в убежище, где бактерия беспрепятственно размножается. Спустя несколько недель после заражения в ответ на появление бактерий запускается более тонкий механизм защиты с участием Т-лимфоцитов. Вокруг скопления зараженных макрофагов организм выстраивает плотное кольцо из иммунных клеток — формируется гранулема (туберкулезный бугорок). [5] Этот барьер выполняет двойственную функцию. С одной стороны, он надежно изолирует очаг инфекции, не давая бактериям распространиться по легким и другим органам. С другой стороны, внутри гранулемы создается нехватка кислорода, что заставляет туберкулезные палочки замедлить свою жизнедеятельность и перейти в состояние покоя. Именно так формируется латентная инфекция, при которой человек не болен, но бактерии в его организме сохраняются.

Если иммунный надзор ослабевает (например, при заражении ВИЧ, на фоне тяжелых хронических болезней или лечения препаратами, подавляющими иммунитет), равновесие нарушается. Защитный вал вокруг очага воспаления становится нестабильным, в центр гранулемы устремляется избыточное количество активных клеток крови. Это приводит к массовой гибели тканей в центре очага с образованием казеозных масс. Когда эти размягченные массы находят выход в бронх и откашливаются, на их месте в легком образуется полость — каверна. Внутри каверны много кислорода, что создает идеальные условия для бурного внеклеточного размножения бактерий. Их численность возрастает многократно, и именно из этой полости возбудитель с кашлем выделяется в окружающую среду, обеспечивая заражение новых людей.

Переход туберкулеза из скрытой формы в активную болезнь происходит тогда, когда нарушается хрупкое равновесие между способностью организма сдерживать инфекцию внутри ограниченного очага и избыточной воспалительной реакцией, которая в итоге разрушает легочную ткань.

Клинический случай: Пациентка Г. 42 лет, находится на стационарном лечении по настоящее время.

Основной диагноз:  Инфильтративный туберкулез оперированного левого легкого в фазе инфильтрации и распада. МБТ +/+. 1 ГДН. Полная лекарственная чувствительность.

Сопутствующий: Хронический гепатит смешанной этиологии (ВГС + алкогольное), синдром цитолиза (состояние отмены алкоголя).

Жалобы при поступлении: общая слабость, кашель с мокротой слизистого характера по утрам.

Анамнез заболевания: со слов пациентки ранее болела туберкулезом легких в 2003 году, в 2004 году прооперирована по поводу туберкулеза (резекция S1-2 левого легкого). Наблюдалась у фтизиатра по месту жительства по бытовому контакту по туберкулезу (умерла мама от туберкулеза в.2026 году). В настоящее время в условиях стационара общего профиля при проф. осмотре рентгенологически выявлены изменения: в верхних отделах слева определяется фокусная тень в центре с деструкцией, в нижних отделах слева очаговые тени. Пациентка переведена в специализированное туберкулезное отделение.

Проведен курс неспецифической антибактериальной терапии, при рентген контроле изменения сохраняются: в верхних отделах слева определяется фокусная тень в центре с деструкцией, в нижних отделах слева очаговые тени. В анализе мокроты на МБТ+/+ люминесцентным методом обнаружены КУМ 3+. Пациентка представлена на ЦВКК, утвержден диагноз: Инфильтративный туберкулез оперированного левого легкого в фазе инфильтрации и распада. МБТ +/+. 1 ГДН. Полная лекарственная чувствительность.

Объективный осмотр при поступлении:

Состояние: удовлетворительное. Телосложение: нормостеническое. Питание: удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые: физиологической окраски, чистые, в верхних отделах грудной клетки от заднеподмышечной линии до переднеподмышечной линии послеоперационный шов. Костно-мышечная система: травматических повреждении костей черепа не определяется. Лимфатические узлы: не увеличены. Пульс 76 в минуту, ритмичный. Дыхание спонтанное. ЧДД 16 в минуту. АД 110/70 мм. рт. ст., Т 36,6 °C, Sp02 98% без кислорода. В легких дыхание везикулярное, над верхними отделами слева ослаблено, проводится во все отделы, хрипов не выслушивается.

Селезенка не пальпируется. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов не выслушивается. Живот мягкий, кишечные шумы выслушиваются. Печень по краю рёберной дуги. ССПО отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез сохранен. При исследовании per rectum следов крови не выявлено, следы коричневого кала.

Обследование:

1) Рентгенография ОГК выявлены изменения: в верхних отделах слева определяется фокусная тень в центре с деструкцией, в нижних отделах слева очаговые тени.

2) ЭКГ: Синусовый ритм. ЧСС = 76 ударов в минуту.

3) Анализ мокроты на МБТ+/+ люминесцентным методом: обнаружены КУМ 3+. 

4) Анализ мокроты методом посева Вастес :  получен рост.

5) Биохимический анализ крови: сахар - 4,7 ммоль/л, креатинин - 69,7 мкмоль/л, билирубин - 12.0 мкмоль/л, АЛТ - 100 ед/л, АСТ - 304 ед/л, общий белок – 60 г/л, СРБ – 90,3 ед/л.

6) Общий анализ крови.: эритроциты – 3,5, Нb-101 г/л, цветовой показатель - 30.6, тромбоциты - 205, лейкоциты – 10,1, эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 10%, сегментоядерные - 70%, лимфоциты - 14%, моноциты - 6%., СОЭ – 57 мм/ч.

7) ОАМ : удельный вес – 1014, белок - отрицательный, лейкоциты - 1-2 в п/зр, эпителий плоский – 2-3 в п/зр.

8) Реакция Вассермана - отрицательная ; кровь на HBsAg – не обнаружен, HVC – обнаружен; кровь на ВИЧ - а/т к ВИЧ не обнаружены.

9) КТ органов грудной клетки : слева в верхних отделах оперированного легкого определяется фокусная тень в диаметре 40/20 мм, в центре с полостью деструкции, в нижних отделах левого легкого разнокалиберные очаговые тени.

Лечение: по режиму ЛЧ-ТВ: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, липоевая кислота, ремаксол, витамин В6.  

В процессе лечения (через 2 месяца) отмечается положительная динамика: рентгенография ОГК фокусная тень уменьшилась в размере, полости деструкции не отмечается, в нижних отделах слева очаговые тени.

Биохимический анализ крови :сахар - 4,5 ммоль/л, креатинин - 69,7 мкмоль/л, билирубин – 7,0 мкмоль/л, АЛТ - 22 ед/л, АСТ - 28 ед/л, общий белок – 70 г/л, СРБ – 10 ед/л.

Общий анализ крови : эритроциты – 4,7, Нb - 147 г/л, цветовой показатель - 30.6, тромбоциты - 225, лейкоциты – 7,3, эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные - 60%, лимфоциты - 34%, моноциты - 4%., СОЭ – 40 мм/ч.

Анализ мокроты на МБТ люминесцентным методом КУМ не обнаружен.

Заключение: Туберкулезу подвержены люди с наличием факторов риска: асоциальный образ жизни, люди страдающие хроническим алкоголизмом и наркоманией, так же с хроническими заболеваниями, как сахарный диабет и с системными заболеваниями соединительной ткани, как ревматизм. В постановке диагноза туберкулеза важное значение имеет ежегодное прохождение флюорографии легких, что позволяет выявить туберкулез на ранних стадиях. В свою очередь, выявление туберкулеза на ранних стадиях приводит к более быстрому излечению и снижению процента инвалидизации.

В представленном клиническом случае у пациентки бытовая форма заражения туберкулезом, а так же асоциальный образ жизни (хронический алкоголизм), что привело к рецидиву туберкулеза.

В соответствии с законодательством, от пациентки было получено добровольное информированное согласие на использование ее медицинских данных (в обезличенной форме) в научно-исследовательской работе и при публикации результатов.