Сравнение частоты ранних послеоперационных цереброваскулярных осложнений у пациентов с двусторонним гемодинамически значимым стенозом сонных артерий после классической и эверсионной каротидной эндартерэктомии

По данным Всемирной организации здравоохранения, в период с 2000 по 2015 годы ведущими причинами смерти на Земле стали ишемическая болезнь сердца и инсульты. В 2015 году они унесли более 15 миллионов жизней. В структуре причин развития этих смертельных цереброваскулярных осложнений чаще всего лежит атеросклероз коронарных и брахиоцефальных артерий.  В России смертность от сердечно-сосудистых заболеваний достигла цифр 900 000 в абсолютном исчислении. При этом число ишемических инсультов достигает 450-500 тысяч человек.  Борьба с атеросклерозом и его последствиями – одна из приоритетных задач современной медицины, так как осложнения этой патологии часто приводят к потере трудоспособности, а само лечение остается весьма дорогостоящим  (так, в 2011 году только в США и только по поводу коронарного атеросклероза было потрачено на лечение более 10 миллиардов долларов).

Основными методиками лечения атеросклероза сонных артерий в стадии наличия гемодинамически значимой бляшки являются каротидная эндартерэктомия и стентирование. В ряде масштабных рандомизированных исследований было показано, что эндартерэктомия является более безопасным с точки зрения частоты сердечно-сосудистой смертности. Так же было отмечено, что риск послеоперационных цереброваскулярных осложнений возрастает с увеличением возраста пациента, а открытая операция имеет относительно стабильный процент инсультов во всех возрастных категориях. Данные опубликованных мета-анализов основываются на крупных исследуемых группах (от 6 до 89 тысяч пациентов в выборке).  В связи с этим представляется актуальным обсуждение вопроса о различных методиках и техниках выполнения открытых операций на сонных артериях, пораженных атеросклерозом.

Первой каротидной эндартерэктомией считается операция, выполненная Дебейки в 1953 году. С тех пор техника манипуляции неоднократно совершенствовалась и изменялась. Основными разновидностями каротидной эндартерэктомии являются классическая (включает в себя технику «primary closure» - ушивание артериотомического отверстия без дополнительного пластического материала и ангиопластику – применение заплат различного происхождения) и эверсионная. Суть классической эндартерэктомии в формировании  продольного артериотомического отверстия, которое переходит с общей сонной артерии на внутреннюю,  и последующем удалении атеросклеротической бляшки. При невозможности ушить артерию без формирования стеноза используется ангиопластика различными материалами – как правило, это синтетические заплаты,части дакроновых протезов, ксеноперикард, большая подкожная вена. Реже используются аутоартериальный трансплантат.

При выполнении эверсионной каротидной эндартерэктомии внутренняя сонная артерия отсекается по устью, после чего выворачивается наизнанку. После удаления бляшки накладывается анастомоз. Эверсионная эндартерэктомия имеет более ограниченное применение – так, академик Белов рекомендует этот метод для лечения пациентов с локальным гемодинамически значимым стенозом – в таких случаях технически легче выполнить эверсию артерии. Другим показанием является наличие патологической извитости внутренней сонной артерии в сочетании со стенозом – в этом случае вместе с эндартерэктомией выполняется редрессация.

Нами был выполнен анализ данных пациентов, перенесших каротидную эндартерэктомию при наличии двустороннего гемодинамически значимого (более 70%) стеноза сонных артерий. Изучалась частота ранних послеоперационных (то есть случившихся до выписки) цереброваскулярных осложнений в группах после классической и эверсионной каротидной эндартерэктомии.  Исследование проводилось на базе отделения сердечно-сосудистой хирургии ГКБ №4 города Пермь. Всего с 2009 по 2018 год было прооперировано 40 пациентов с такой патологией.

Исследуемые пациенты были разделены на 2 группы. Первая группа состояла из 19 человек (от 51 до 82 лет, средний возраст 62,31±8,38 лет).  Пациентам  этой группы была выполнена классическая открытая эндартерэктомия из внутренней сонной артерии. 5 операций были выполнены по методике «primary closure» ,  14 из 19 операций включали в себя пластику сонных артерий, из них  4 – аутовенозной заплатой из большой  подкожной вены, 4 – сосудистой синтетической заплатой, 6 – заплатой из ксеноперикарда. Пластика проводилась в случаях, когда не представлялось возможным восстановить просвет артерии без стеноза ушиванием отверстия.    Среднее время операции составило 83,9  минуты±23,0 (от 60 до 170).

Вторая группа состояла из 21 человека ( средний возраст 64,23±6,89). Этим пациентам была выполнена эверсионная каротидная эндартерэктомия. Среднее время операции составило 60,9 минут±8,0 (от 45 до 80).

В первой  и второй группе выявлено одинаковое количество ранних цереброваскулярных осложнений (инсультов) – по 2 ( 9,52% и 10,52% соответственно).

Выводы:

1. В исследуемых группах значимых различий не выявлено. Но малочисленность выборки не позволяет говорить о статистически значимых результатах и делать далеко идущие выводы.
2. Необходимо дальнейшее изучение темы, так как вопросы, связанные с лечением атеросклеротического поражения сонных артерий представляются крайне актуальными.