Синдром диабетической стопы: определение показаний к хирургическому лечению и способы его проведения

Аннотация. В статье рассмотрены вопросы лечения такого осложнения сахарного диабета, как синдром диабетической стопы (СДС). Охарактеризованы показания к проведению хирургических вмешательств различных уровней сложности. Особое внимание уделено различиям в проведение хирургических вмешательств у пациентов с СДС.

Ключевые слова: синдром диабетической стопы; лечение; показания; диагностика; операция.

Введение. Как известно под синдромом диабетической стопы (СДС) понимаются патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла костно - суставного аппарата стопы, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно - некротических поражений и гангрены стопы. Присоединение гнойно – некротических процессов на фоне СДС приводит к ампутации в 50 – 75% случаев. Лечение больных с СДС является реализацией комплексного подхода, который объединяет работу специалистов различных профилей: эндокринолога, хирурга (сосудистая и гнойная хирургия), ортопеда (подиатра), психолога, терапевта, анестезиолога – реаниматолога, а также среднего медицинского персонала [1].

Цель. Выявить показания, определяющие хирургическое лечение СДС, рассмотреть виды и способы проведения хирургического лечения пациентов.

Материалы и методы. На базе «Оренбургская РБ», города Оренбурга, было проведено исследование. В ходе исследования отбирались пациенты с наличием следующих признаков в анамнезе: СД 1 и 2 типов, СДС, ампутация на фоне СДС.

Результаты. Было проведено исследование и анализ историй болезней 50 больных, в возрасте от 19 до 82 лет, из них 9 пациентов с СДС, 2 пациента с ампутацией на фоне СДС. 4 пациентам, из 9 с СДС, требовалось хирургическое лечение (флегмона пальцев стопы, трофическая язва подошвы, влажная гангрена всей стопы, сухая гангрена дистальной части стопы).

Для определения показаний к хирургическому лечению проводилась оценка состояния пациентов, которая включала в себя ангиографию, компьютерную томографию, рентгеновскую, ультразвуковую и лабораторную диагностику. На протяжение этапа диагностики и определения показаний проводилась коррекция углеводного обмена эндокринологом.

Таким образом были определены показания со стороны кожного покрова (гнойно-некротические процессы на различных уровнях) и сосудистого русла конечностей (ишемия IIБ степени при наличии возможности выполнения стандартной реконструктивной операции по сосудистому статусу; неэффективность консервативной терапии у больных с критической ишемией). Показаниями к ангиохирургическому вмешательству (баллонная ангиопластика, баллонная ангиопластика со стентированием, гибридные операции) являлись гемодинамически значимые (>85%) стенозы и/или окклюзии артерий нижних конечностей [2].  При наличии гнойно – некротического очага должна быть выполнена его первичная санация.

С наличием гнойно – некротических процессов пациентам выполнялись радикальные хирургические операции с одномоментным закрытием послеоперационной раны, если одномоментная операция была невозможна, а также появлялись повторные некрозы или возникал риск их появления, выполнялись этапные хирургические обработки с использованием различных способов, с целью подготовки раны к закрытию: ультразвуковая кавитация, вакуумирование и озонирование [1].

Экономные операции, после соответствующего консервативного лечения и появления линии демаркации, сводились к экзартикуляции пальца и резекции проксимальной части соответствующей плюсневой кости. У пациентов с развившейся флегмоной пальцев стопы производилась некрсеквестрэктомия, а при необходимости и экзартикуляция пальца с обязательной резекцией головки плюсневой кости.

Пациенту с влажной гангреной всей стопы выполнялась ампутация на уровне голени с интраоперационной ультразвуковой кавитацией и последующей сосудистой реконструкцией. Напротив, у пациента с диагностированной сухой гангреной, вначале выполнялась реваскуляризация артерий, а последующим этапом осуществлялась ампутация с этапным закрытием кожного дефекта – трансметатарсальная ампутация стопы [3].

Выводы. Своевременное адекватное оперативное лечение больных с СДС в настоящее время связывают с предельно возможным сохранением опорной функции пораженной конечности, при этом наиболее сложными являются случаи смешанной формы СДС и на фоне различных сопутствующих заболеваний. Становится очевидно, что применение хирургического лечения всегда должно сопровождаться с адекватным и комплексным консервативным лечение. В превалирующем большинстве случаев, это позволяет добиться отграничения некрозов, восстановления части пораженных тканей, что дает возможность, в последующем, использовать сохраненные ткани для восстановительных операций.

Необходимо заметить, что хирургическое лечение СДС проводится в течение 3 дней после выполнения реваскуляризации артерий и восстановлении кровотока при наличии дистальных некротических поражениях, что обусловлено тем, что такое вмешательство имеет большую вероятность успешного исхода.

Представляется также актуальным и дальнейший поиск органосохраняющего хирургического лечения СДС на основе топографо – анатомических особенностей поражения у пациентов с сахарным диабетом различных типов.