Оценка эффективности небивалола и лизиноприла у больных с хронической болезнью почек в сочетании с хронической сердечной недостаточностью

По данным эпидемиологических исследований во всем мире насчитывается около 900 млн. человек взрослого населения с ХБП. Предполагают, что через 10 лет частота распространения ХБП возрастет на 20%. Встречаемость ХБП в человеческой популяции составляет 12–18%, что сопоставимо с распространенностью таких социально значимых заболеваний, как артериальная гипертензия, сахарный диабет и ожирение. Данные о распространенности ХБП отличаются в странах с высоким уровнем жизни и качеством медицинской помощи и в странах со средним и низким доходом населения. В США ХБП 1–5 стадии выявляется у 15% взрослого населения, в странах Европы (Нидерландах, Норвегии, Испании, Австралии) — у 12–17%, в Японии — у 18,7%, Китае — у 14%. Частота встречаемости ХБП увеличивается с возрастом: она отмечена у 36% лиц старше 60 лет, тогда как в более молодом возрасте встречается значительно реже. Кроме того, развитие ХБП сопряжено с некоторыми заболеваниями. Так, ХБП отмечается более чем у 30% больных с хронической сердечной недостаточностью, у 40% пациентов с сахарным диабетом и у 28% больных с артериальной гипертензией  [1]. Течение ХБП имеет прогрессирующий характер и приводит в конечном итоге к полной потере почечной функции, требующей дорогостоящей заместительной почечной терапии (ЗПТ) — диализа или трансплантации почки. ХБП 4–5 стадии характеризуется резким снижением качества жизни, способствует преждевременной смертности пациентов, в первую очередь от сердечно-сосудистых заболеваний. Известно, что риск сердечно-сосудистой смерти у больных с хронической почечной недостаточностью многократно превышает таковой в общей популяции. Ежегодная смертность среди пациентов в возрасте 30 лет, находящихся на диализе, сопоставима со смертностью среди людей в возрасте 75–80 лет. По мере прогрессирования хронической почечной недостаточности повышается абсолютный риск смерти, в том числе у пациентов с ХБП кардиоваскулярная летальность диагностируется в 40% случаев, причем в 20% — внезапная  [2-5]. По данным одномоментных, крупных, клинических исследований ишемическая болезнь сердца (ИБС) у больных с ХБП встречается в 2,9–4,2 раз чаще, летальный исход при ИБС повышается в 2,6–3,0 раза, а общие причины смертности — в 1,9–2,1 раза. Согласно исследованиям, проведенным в Скандинавии (Ischemic Heart Disease Risk factor Study 2), летальный исход ИБС у больных с ХБП имеет место в 3 раза, а факторы риска ИБС — в 8 раз чаще [6]. ХБП чаще встречается у мужчин. Вышеизложенное еще раз убеждает в том, что коронарный атеросклероз у больных с ХБП развивается более прогрессивно. Основной причиной этого утверждения является то, что диагностические критерии ХБП составляют основу ИБС [7–9].

Известно, что синдром ХСН рассматривается как комплекс функциональных изменений, связанных с нарушением насосной функции левого желудочка (ЛЖ) [10].

Изменение геометрических размеров сердечных камер приводит к ремоделированию ЛЖ. В настоящее время ремоделирование рассматривают как этап развития и прогрессирования СН. При назначении небивалола и лизиноприла больным с ХСН наблюдается уменьшение конечной нагрузки и облегчение расслабления ЛЖ. Кроме того, антипролиферативные и антиокислительные свойства небивалола и лизиноприла обеспечивают ремоделирование ЛЖ и способствуют восстановлению пропульсивной способности сердца [11].

Целью исследования является оценка эффективности добавления небивалола и лизиноприла к традиционному лечению больных с ХБП и ХСН.

Материал и методы

В исследование были включены 150 больных с ХБП и ХСН в возрасте 52–70 лет (средний возраст 61±2,4). По данным анамнестических, клинических, инструментальных исследований основной причиной ХСН был постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) с ФВ < 40% (n=94) в основной группе (ОГ) и n=56 — в контрольной группе (ГК)). В ОГ 41 пациентов имели сердечную недостаточность (СН) по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) функциональный класс (ФК) II и 52 пациент с СН ФК III. В ГК 26 пациентов имели СН ФК II и 31 пациент ФК III. Средняя длительность ХСН составила 3–5 лет. В исследование не были включены пациенты с ангиопластикой и другими процедурами реваскуляризации и протезированием клапанов.

56 больных (ГК) получали традиционное лечение (нитросорбид — 30 мг/сут + дигоксин — 0,25 мг/сут. + тромбоАСС —100 мг/сут + аторвастатин — 20 мг/сут. + фуросемид — 40 мг/сут. + верошперон — 50 мг/сут. + атенолол 12,5–25 мг/сут.), а 94 больному (ОГ) дополнительно были назначен лизиноприл в дозе 10÷20 мг/сут., а атенолол был заменен небивалолом в дозе, 25÷50 мг/сут.

Были использованы клинико-лабораторные — определение в венозной крови концентрации мочевины и креатинина и инструментальные — ЭКГ в покое, суточное мониторирование артериального давления (СМАД) и велоэргометрическая (ВЭМ) нагрузка, методы исследования больным до лечения и после 3, 6 и 12 мес. лечения.

Взятие крови для биохимического анализа проводилось утром натощак до приема лекарственных препаратов из локтевой вены в вакутайнеры на 9 мл с гелем. TDZ4-WS центрифугировался при 3000 об/мин 15 мин до отделения гелем сыворотки от сгустка. Анализы выполнялись на биохимическом анализаторе «Hospitex-diagnos».

СМАД проводили с помощью аппарата MnSDP (BPlab, Россия). Артериальное давление (АД) и частота сердечных сокращений (ЧСС) автоматически контролировались в течение суток. При СМАД определяли следующие показатели: систолическое, диастолическое АД (САД, ДАД), ЧСС — средние показатели в утренние и вечерние часы, суточный индекс. С целью оценки динамики толерантности к физической нагрузке (ФН), всем пациентам до и после исследования проводилась ВЭМ нагрузка (Shiller Intertrack, Германия). Основной задачей исследования была оценка динамики, так называемых, биохимических показателей. Включение динамики ФВ требует дополнительного статистического анализа. Статистическая обработка данных выполнена с использованием программы Statistica 6.0. Для анализа применялись критерии значимости t-тест Стьюдента (двухвыборочный и парный). Различия считались достоверными при значениях p<0,05.

Результаты и обсуждение

Согласно результатам исследования до назначения дополнительной курсовой терапии в среднем САД в ОГ было 161,6±7,2 мм.рт.ст., в ГК — 167,7±7,6 мм.рт.ст., а ДАД — в среднем 101,9±5,2 мм рт.ст. и 103,5±4,6 мм рт.ст., соответственно. В динамике АД в ОГ и ГК с первых же месяцев наблюдались существенные различия (рисунок 1).

Более детальный анализ показывает, что за 3 мес. лечения САД снизилось на 9,2% (p<0,05) в ОГ и 4,8% (p>0,05) в ГК, т.е. на 48,1% меньше, чем в ОГ (p<0,01). Аналогичная тенденция наблюдалась в динамике ДАД — понижение в ОГ на 6,4% (p<0,05), а в ГК — на 3,5% (p>0,05), т.е. на 45,5% меньше, чем в ОГ (p<0,01). На 12-й мес. лечения САД и ДАД снизились до 123,4±5,2 и 84,3±2,2 мм рт.ст., соответственно, (p<0,01) в ОГ, до 136,4±4,7 и 90,7±2,9 мм рт.ст. (p<0,01) — в ГК.

Рисунок 1. Динамика среднесуточного АД по данным СМАД у больных с ХБП и ХСН на фоне традиционного лечения и с добавлением небивалола и лизиноприла

Существенные различия также наблюдались в динамике ЧСС (рисунок 2): при поступлении у больных ЧСС была в среднем в ОГ 103,7±4,2 уд./мин, в ГК — 104,1±5,3 уд./мин, через 3 мес. в ОГ наблюдалось понижение на 8,9% (p<0,05), а в ГК — на 5,4% (p<0,05), т.е. на 39,4% меньше, чем в ОГ (p<0,01). Полученные результаты согласуются с литературными данными. Продемонстрировано, что сочетанная антигипертензивная терапия с применением β1-адреноблокаторов (β1-АБ ) и ингибитора АПФ у лиц с сочетанной патологией снижает АД в среднем на 18–20% [12].

На 6-й мес. лечения ЧСС в ОГ составляла 86,2±2,4 уд./мин, в ГК — 91,4±3,1 уд/мин (p<0,01). На 12-й мес. лечения ЧСС в ОГ уменьшилась на 23,1% (p<0,01) по сравнению с исходными показателями и достигла 79,7±1,6 уд./мин, а в ГК — на 16,5% (p<0,01) и достигла 86,9±2,2 уд./мин (p<0,01), но на 28,6% меньше чем в ОГ (p<0,01).

Рисунок 2. Динамика ЧСС у больных с ХБП и ХСН на фоне традиционного лечения и с добавлением небивалола и лизиноприла

Таким образом, в результате дополнительного назначения небивалола и лизиноприла к традиционному лечению, у больных с ХБП и ХСН наблюдались существенные изменения САД, ДАД, ЧСС в ОГ и ГК. При добавлении небивалола и лизиноприла к традиционному лечению у больных с ХБП и ХСН были отмечены несущественные улучшения в динамике биохимических показатели относительно ГК (таблица 1).

Уровень мочевины после 3, 6, 12 мес. лечения уменьшился в ОГ на 4,5% (p<0,05), 6,1% (p<0,05) и 10,6% (p<0,01) соответственно, и в ГК на 4,5% (p<0,05), 6,0% (p<0,05) и 9,0% (p<0,01) соответственно.

Количество креатинина после 3, 6, 12 мес. уменьшилось в ОГ на 4,8% (p<0,05), 7,4% (p<0,05) и 10,4% (p<0,01), соответственно и в ГК на 4,43% (p<0,05), 6,6% (p<0,05) и 9,2% (p<0,01) соответственно.

Таблица 1.

Показатели

В период лечения с применением небивалола и лизиноприла было выполнено ВЭМ тестирование у больных с ХБП и ХСН. Зафиксированы следующие результаты (рисунок 3). В ОГ при поступлении продолжительность ФН была в среднем 6,23±0,14 мин. За 3 мес. Лечения это время возросло до 6,7±0,2 мин (7,5%) (p<0,05), за 6 мес.— до 7,3±0,24 мин (17,2%) (p<0,01), за 12 мес.— до 7,62±0,3 мин (22,3%) (p<0,01). При этом в ГК этот показатель возрос от 6,3±0,22 мин. При поступлении на 3,2% (в 2,4 раза меньше, чем в ОГ) за 3 мес., за 6 мес.— на 6,3% (в 2,4 раза меньше ОГ), за 12 мес. лечения — на 9,5% (в 2,4 раза меньше ОГ). Можно предположить, что положительная динамика улучшения толерантности к ФН обусловлена не только гемодинамическими эффектами, но и регрессом ремоделирования и антиишемическим действием комбинированной антигипертензивной терапии.

Рисунок 3. Динамика ВЭМ у больных с ХБП и ХСН в группах наблюдения

Выводы

1. Назначение β1-АБ  небивалола в дозе 25 - 50 мг/сут приводит к достоверному снижению уровня ЧСС и регрессии патологического ремоделирования миокарда.
2. Назначение  ингибитора АПФ лизиноприла в дозе 10 - 20 мг/сут. приводит к достоверному снижению АД и улучшению толерантности к ФН.

β1-АБ — β1-адреноблокатор,

АД — артериальное давление,

ВЭМ — велоэргометрия,

ГК — группа контроля,

ДАД — диастолическое артериальное давление,

ИБС — ишемическая болезнь сердца,

ЛЖ — левый желудочек,

ХБП — хронический болезни почек ,

ОГ — основная группа,

САД — систолическое артериальное давление,

СМАД — суточное мониторирование артериального давления,

ФН — физическая нагрузка,

ХСН — хроническая сердечная недостаточность,

ЧСС — частота сердечных сокращений.