Изучение приверженности терапии новыми оральными антикоагулянтами у больных с фибрилляцией предсердий.

Актуальность: Фибрилляция предсердий (ФП)- наиболее распространенное нарушение ритма. Частота ФП составляет 1-2% от общей популяции, с тенденцией к увеличению  , как минимум вдвое , в течение следующих 50 лет , что связано с общим старением населения и увеличением распространенности хронических сердечно-сосудистых заболеваний. В странах Европейского союза ФП страдают более 6 млн. человек [1]. По Казахстанским данным , у пациентов с ФП в пять раз возрастает риск развития инсультов, при этом течение инсультов сопряжено с высокой летальностью и глубокой инвалидизацией [2]. Чаще всего ФП манифестирует в виде пароксизмальной формы и зачастую остается длительное время недиагностированной, примерно у трети пациентов ФП протекает латентно. Имеется мнение, что при ФП возрастает частота когнитивных нарушений , в том числе деменции , связанных с эмболизацией микроциркуляторного русла головного мозга [3].

Первоочередной задачей практического врача при ведении пациента с ФП является обеспечение эффективной профилактики тромбоэмболических осложнений. Препаратами выбора в данном случае выступают оральные антикоагулянты (ОАК) [2]. В настоящее время существуют четыре антикоагулянтных препарата- варфарин , ривароксабан , дабигатран и апиксабан , доказавших свою эффективность и безопасность в ряде крупных рандомизированных исследований (BAFTA, WASPO, RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE) [4]. Несмотря на то, что назначение антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических осложнений является обязательным , на практике сохраняется проблема необоснованного отказа от применения ОАК [5].

Таблица 1.

В таблице №1 отражена шкала CHA₂DS₂-VASc  – это простой клинический инструмент для прогнозирования риска ишемического инсульта и системного тромбоэмболизма при фибрилляции предсердий [6]

Традиционно понятие «приверженности» , комплаенса , неразрывно связывают с поведением пациента в отношении приема лекарственных препаратов. Согласно докладу ВОЗ приверженности дается расширенное определение: «Приверженность - это степень соответствия поведения человека ( прием лекарственных средств , соблюдение диеты и / или других параметров образа жизни ) рекомендациям врача или медицинского работника» [7].

Цель: Изучить приверженность терапии новыми оральными антикоагулянтами у больных с фибрилляцией предсердий на базе городской поликлиники №1 г. Павлодар.

Материалы и методы: Нами разработана анкета для пациентов с ФП , содержащие вопросы о понимании опасности данного заболевания , отношение к лечению ОАК в целом , осложнениях терапии и согласие на переход на прием НОАК. А также: 1) рассчитан риск ТЭО по шкале CHA2DS2-VASc и риск кровотечений по шкале  HAS-BLED. 2) Дана оценка реальной приверженности НОАК при краткосрочном наблюдении-в течение 3 месяцев.3) Определены барьеры при назначении ОАК.

Результаты исследования : В условиях поликлинической деятельности , за период с 1 ноября 2019 г по 1 февраля 2020 г , нами было проведено анкетирование 186 человек с диагнозом : Нарушение ритма сердца : фибрилляция предсердий пароксизмальная и персистирующая форма. В исследуемой группе было 58% женщин и 42% мужчин. Средний возраст составил-64 года (самый молодой пациент-34 года , самый возрастной-89 лет). Общее количество больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий составило-33%, персистирующей-67%. По шкале симптомов EHRA произошло разделение следующим образом : EHRA I - 30%, EHRA II – 51% , EHRA III -17% , EHRA IV – 2%. По подсчетам шкалы CHA2DS2-VASc ≥ 2 б - 88% , 1б - 10%, 0б - 2%. У опрошенных мною пациентов были следующие сопутствующие заболевания : 1) Артериальная гипертензия 93%, 2) Ожирение 42%., 3) Заболевания щитовидной железы-31%, 4) СД 2 типа 25%,5) ИБС-25%, 6) ХСН ФК II B-IV-15% 7) ОНМК-14%. 8) ХОБЛ 9 %.

Анкета включала следующие вопросы: 1) Какой ОАК принимает пациент? 2) Сколько лет страдает НРС? 3) Недостатки данной терапии? 4) Были ли побочные эффекты и какие? 5) Согласны ли Вы перейти на прием НОАК?

Результаты анкетирования выявили следующее:

1.Варфарин принимают 105 пациентов (56,5%), НОАК 45 (24,2%), производные ацетилсалициловой кислоты-20 (10,8%) , ничего не принимает-16 человек 8,5%).

2. Средняя продолжительность НРС у опрошенных нами респондентов составила-7,5 года.

3.Основные недостатки терапии при применении Варфарина:1) Трудности с осуществлением контроля МНО. 2) Частый забор крови. 3) Вариабельность дозы препарата. 4) Ежедневный и длительный прием препарата. 6) Несовместимость с некоторыми препаратами., а также продуктами питания .

Основные недостатки терапии при применении НОАК: 1) Высокая стоимость препарата.2) Длительный прием препарата.

Основные недостатки терапии при применении препаратов , производных АСК – риск инсульта остается повышенным.

4. Наиболее частые осложнения: 1) Головная боль, слабость (58,2%) , подкожные гематомы (45,3%) , высокая кровоточивость (36,4%) , зуд  кожи (18,2%) , высыпания (14,5%).

5. После разъяснения всех побочных эффектов , осложнениях, дальнейшем прогнозе жизни , механизме действия и схемы приема препаратов и подборе дозировки, наличия антидота , а также ценовой политики только 23 % опрошенных , принимающих Варфарин, согласились перейти на прием НОАК , в группе принимающих аспирин и ничего не принимающих этот показатель был выше -48%.

Основными барьерами для широкого применения ОАК являются: опасения по поводу повышенного риска кровотечений , необходимость постоянного лабораторного контроля , трудоемкость процесса и нехватка времени , отказ пациентов, высокая стоимость НОАК.