Роль тревожных расстройств в развитии гипертонической болезни и возможные варианты ее лечения

Аннотация. Актуальность исследований в области сердечно-сосудистых заболеваний обусловлена ростом эмоционального напряжения, напрямую влияющего на развитие как тревожных расстройств, так и гипертонической болезни. Недостаточная разработка диагностических и терапевтических алгоритмов привела к прогрессированию болезни, потому что гипотензивные препараты не оказывали влияние на главное звено патогенеза гипертонической болезни – повышенную тревожность. На сегодняшний день, комбинированная терапия с применением антидепрессантов, позволила не только значительно улучшить состояние здоровья пациентов на момент лечения, но и замедлить прогрессирование гипертонии.

Ключевые слова: гипертоническая болезнь, тревожные расстройства, лечение гипертонической болезни.

Введение.

Среди всех заболеваний сердечно-сосудистой системы, первое место занимает гипертоническая болезнь. Она приобрела масштабы неинфекционной эпидемии, став одной из ведущих причин смертности молодого трудоспособного населения. [1] Статистические данные, собранные за 2018 г. по России указывают на то, что в стране гипертонией страдают около 40% населения (58% это женщины и 37% мужчины) [2].

Возникновению гипертонической болезни могут способствовать факторы, которые негативно влияют на работу центральной нервной системы (центрогенная теория), тем самым нарушая баланс между прессорным и депрессорными системами организма. Одним из ведущих факторов в развитии и прогрессировании болезни являются тревожные расстройства. Поэтому гипертоническая болезнь является одним из примеров заболевания психосоматической сферы.

Благоприятность прогноза будет зависеть от адекватности назначаемой терапии и соблюдения пациентом врачебных рекомендаций. Из-за того, что данная нозологическая форма патологии сердца и сосудов является полиэтиологичным заболеванием, то она требует комбинированного подхода к лечению. Таким образом, оно должно включать в себя не только снижение повышенного артериального давления, но и защиту органов-мишеней от их дальнейшего повреждения, а также воздействие на факторы риска, такие как тревожные расстройства, повышение уровня холестерина, атеросклероз и ожирение. В итоге, только рациональное и научно обоснованное сочетание медикаментозных и немедикаментозных средств способно улучшить жизнь людей, страдающих гипертонической болезнью. Из выше сказанного следует, что к каждому пациенту, в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний, необходим индивидуальный подход.

Патогенез гипертонической болезни.

Гипертоническая болезнь (ГБ) - хроническое заболевание, проявляющееся повышением артериального давления с признаками поражения со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС). Данное заболевание главным образом проявляется у людей старше 40 лет, проживающих в крупных городах. Причины, вызывающие ГБ неразрывно связаны с патогенезом, поэтому часто используют термин «этиопатогенез», который включает причины, механизмы формирования и проявления болезни [3].  Кроме того, немаловажную роль в развитии и прогрессировании гипертонической болезни (ГБ) играют употребление алкоголя, курение – 21%; избыточная физическая нагрузка, тучность – 10%; метеофакторы – 10%; самостоятельная отмена гипотензивных средств – 7%; сильный стресс – 52% [4].  Реже артериальная гипертония является симптомом другого заболевания. Это могут быть как заболевания почек, так и нарушения функционирования эндокринной или нервной систем. В итоге, учитывая фактор риска развития ГБ, поражение органов-мишеней и наличие ассоциированных с гипертонией патологических состояний, можно классифицировать все факторы, способствующие развитию ГБ на 4 группы риска: I - низкого риска; II -группа среднего риска; III - группа высокого риска; IV - группа очень высокого риска. [5] все эти факторы делятся на неконтролируемые, к которым относятся: пол, возраст, наследственность и контролируемые: нерациональное питание, избыточное употребление соли, курение, гиподинамия, ожирение, чрезмерное употребление алкоголя, психоэмоциональное перенапряжение.

Согласно данным ВОЗ были определены нормативы физиологического артериального давления (АД), к понятию артериальная гипертония относятся значения АД: систолического выше 140 мм рт. ст и диастолического - выше 90 мм рт.ст. Это понятие и вошло в основу классификации ГБ по степени повышения АД [5]:

• оптимальное артериальное давление – для среднестатистического человека оно составляет показатель 120/80 мм рт. ст.;
• нормальный уровень АД – давление находится в пределах 121-129/81-84 мм рт. ст.;
• высокое нормальное АД – 130-139/85- 89 мм рт. ст.;
• гипертония 1 степени тяжести или мягкая – 140-159/90-99 мм рт. ст.;
• гипертоническая болезнь 2 степени или выраженная – уровень давления подымается до 160-179/100-109 мм рт. ст.;
• гипертоническая болезнь 3 степени (тяжелая) – диагностируются критические показатели давления свыше 180/110 мм рт. ст.

Также существует классификация ГБ согласно степени повышения АД и клиническому исходу:

1. Доброкачественная гипертония диастолическое АД 110 -120 мм рт. ст. Развивается медленно, часто без каких-либо клинический проявлений, хотя может приводить к серьезным нарушениям работы внутренних органов;

2. Злокачественная гипертония  диастолического давления превышает 120 мм рт.ст. Быстро прогрессирующее течение приводит к летальному исходу в течение 1-2 лет.

В итоге, степень поражения органов-мишеней, сопровождающаяся нарушениями их функционирования, делится на 3 стадии и отражает выраженность патологического процесса [5]:

• I стадия - изменения со стороны органов-мишеней отсутствует;
• II стадия – поражается преимущественно один (реже несколько) орган-мишень. Жалоб и симптомов со стороны пациента нет. Определяется гипертрофия левого желудочка, сужение артерий сетчатки, микроальбуминурия и повышение креатинина в моче;
• III стадия – нарушения диагностируются в нескольких органах сердечно-сосудистой и внекардиальной сферы.

Не зависимо от стадии или степени поражения, ГБ приводит к серьезной дисфункции всего организма в целом.

Несмотря на то, что ГБ является идиопатическим заболеванием, современные исследования говорят о многофакторности данной патологии.

Роль тревожных расстройств при артериальной гипертензии.

Одно из исследований, проведенное в США Центром по контролю и профилактике заболеваний, доказало, что при наличии у больного тревожного расстройства вероятность развития у него фатального инфаркта миокарда резко возрастает в 1.9 раза, а внезапной смерти в 4.5 раза. Следовательно, очень важно своевременно выявлять у больного тревожные расстройства и приступать к их лечению, так как тревога в любом случае ухудшает течение соматического заболевания [6].

Основные виды тревожных расстройств, которые встречаются при АГ – это разнообразные неврозоподобные нарушения: астенические, гипотимические, сенестоипохондрические, истероформные, системные. К системным расстройствам при гипертонической болезни можно отнести расстройства сна и полового поведения.

Относительно различной взаимосвязи АГ и тревожного расстройства можно выделить пациентов трех типов.

Первый тип характеризуется прямой связью тревоги с повышением АД. То есть, развивается так называемая «гипертоническая тревога». «Гипертоническая тревога» - это симптом симпатоадреналового напряжения и развитием соматизации психического аффекта. Соответственно, у данного типа больных кратковременное повышение АД является результатом работы симпатоадреналовой системы, а также, в некоторых случаях, работы гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Важно отметить, что у таких пациентов АД редко поднимается выше 180/100 мм рт. ст. и купирование приступа АГ зависит больше от снижения уровня тревоги, чем от приема гипотензивных препаратов.  У пациентов первого типа, как правило, наблюдается резкий подъем АД, связанный с со стрессом или панической атакой. Такой тип тревожности носит реактивный характер, то есть является реакцией человека на стрессор и в результате развивается нервозность и беспокойство. Если вовремя не приступить к лечению, то у данных пациентов реактивная тревожность может перерасти в так называемую личностную тревожность - состояние, когда тревожность становится неотъемлемой чертой личности больного.  

У пациентов второго типа достаточно трудно определить, что является основным, а что сопутствующим заболеванием. Это возможно только при преобладании клинической картины одного из них в определенный момент течения болезни. У таких пациентов тревожное расстройство часто развивается задолго до появления первых признаков развития АГ. И уже после развития гипертонической болезни, тревожное расстройство является не пусковым механизмом приступа АГ, а фактором, который уже при наличии приступа АГ только ухудшает его, часто доводя ситуацию до гипертонического криза. Состояние пациента ухудшается также тем, что развивается органический компонент тревоги и так называемый «порочный круг».

И последний тип пациентов, третий. У данного типа больных тревожное расстройство формируется уже на фоне имеющейся АГ, то есть представляет собой её осложнение. Такое состояние называется гипертонической энцефалопатией. К данной группе пациентов, как правило, относятся лица, которые не получали гипотензивную терапию или же употребляли гипотензивные препараты в неадекватных дозах, что спровоцировало гипертонический криз. Показатели систолического АД превышают 200-250 мм рт. ст., а диастолического 120-150 мм рт. ст. Гипертоническая энцефалопатия приводит к формированию неврологический, нейропсихологических и даже психиатрических расстройств [7].

Лечение гипертонической болезни.

Целью лечения любого пациента с артериальной гипертонией является максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений или даже смерти от них. Этой  стратегией определяется выбор препаратов. Необходимо достижение целевого АД, т.е. менее 140 и 90 мм рт. ст., а также устранение факторов риска. Метод лечения пациента с ГБ определяется индивидуально и направлен на улучшение качества жизни, избавление от симптомов заболевания. Важным условием при лечении больного с гипертонией и любой степенью риска развития заболевания является применение немедикаментозной коррекции привычек и образа жизни больного. Только лишь при условии ее неэффективности должны быть назначены медикаменты.

Обычно лечение пациентов осуществляется в три этапа [8]:

1) Оценка риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

2) Лечение до целевого АД менее 140/90 мм рт. ст.

— изменение образа жизни,

— медикаментозная терапия.

3) Обеспечение выполнения рекомендаций врача.

Образ жизни напрямую влияет на психическое и физическое состояние здоровья.

При сочетании у пациента гипертонии и депрессивных расстройств важна двухкомпонентная терапия, направленная как на нормализацию АД, так и на купирование депрессии.

Опираясь на нынешние данные, можно сказать, что применение антидепрессантов при наличии достоверных признаков депрессии у больных ГБ оправдано как с точки зрения устранения депрессивных расстройств (ДР), так и улучшает прогноз соматического заболевания [9]. Выбирая лечение для больных с АГ врачи сталкиваются с некоторыми сложностями: очень важно учитывать его эффективность, безопасность, совместимость разных групп препаратов и переносимость [10].

Первым компонентом фармакотерапии буду препараты для лечения гипертонической болезни.

Традиционная терапия гипертонической болезни еще в недавнем времени носила ступенчатых характер. При недостаточной эффективности одного препарата, дозу либо увеличивали, либо комбинировали несколько препаратов из разных групп. Комбинированная терапия позволяет эффективно контролировать артериальное давление на фоне хорошей переносимости без увеличения доз препаратов.

Сочетание препаратов с различным механизмом действия также может уменьшить изменения в органах–мишенях. На сегодняшний день используют следующие сочетания препаратов: иАПФ+диуретик; иАПФ+АК; БРА+диуретик; БРА+АК; АК+диуретик; АК дигидропиридиновый) + β-АБ; β-АБ+диуретик; β-АБ+α-АБ.

Использование двух препаратов из одной группы или сочетаний препаратов, представленных ниже, недопустимо, так как препараты в таких комбинациях усиливают побочное действие, при этом не потенцируя положительные эффекты:

иАПФ+калийсберегающий диуретик (Верошпирон);

β-АБ+недигидропиридиновый АК (Верапамил, Дилтиазем);

β-АБ+ препарат центрального действия.

Другие комбинации препаратов могут использоваться врачами клиницистами, но эффективность такой комбинированной терапии будет ниже.

Второй компонент фармакотерапии назначается психотерапевтом при наличии достоверных признаков депрессивных расстройств у пациента.

Классические антидепрессанты (трициклические, четырехциклические) обладают наибольшим терапевтическим эффектом, но при этом у них наблюдается много побочных эффектов. При назначении этих средств у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями следует знать, что трициклические антидепрессанты имеют свойство накапливаться в миокарде, где их концентрация может быть превышена в 100 раз по сравнению с плазмой крови.

Современные антидепрессанты даже превосходят традиционные по эффективности и при этом обладают значительно меньшими побочными эффектами, они намного безопаснее и проще в назначении. К ним относят селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — флуоксетин (прозак), циталопрам (ципрамил), флувоксамин (феварин), сертралин (золофт) и др.

В кардиологии применение СИОЗС намного предпочтительнее в связи с их селективностью и сравнительно легкой переносимостью. Наивысшей селективностью в нынешнее время обладает циталопрам (ципрамил), представляющий собой наиболее безопасный препарат, так как он, по данным исследований, не оказывает воздействия на сердечную проводимость и процессы реполяризации.

Если артериальная гипертония сопровождается депрессией с проявлениями в виде тревоги, вегетативных проявлений и паническими атак, антидепрессанты целесообразно сочетать с транквилизаторами или использовать комбинированные препараты, например амиксид (амитриптилин+хлордиазепоксид). [9] Для каждого пациента препарат должен подбираться индивидуально, учитывая особенности депрессивного расстройства, стадию и степень гипертонии, эффективность при применении.

Клинический случай.

Пациентка Х, 65 лет. Диагноз (зафиксирован 22.02.2020 г.):

ОСН: Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени, риск 3.

Осложнение: хроническая сердечная недостаточность 1 степени.

СОП: ЦВБ. Стенозы БЦА до 30%. Кисты обеих почек. Тревожное расстройство.

Анамнез: Пациентка считает себя больной с 1987 г., когда впервые было отмечено повышение артериального давления (150/90) на фоне сильных эмоциональных переживаний (болезнь и гибель мужа). В этом же году неврологом поставлен диагноз: вегетососудистая дистония по гипертоническому типу (ситуационный невроз). Было назначено лечение: папаверин и папазол при повышении давления. Препаратами удавалось купировать повышение давления. С 1989 года АД перестало повышаться, потребность в гипотензивных отсутствовала.

В 2002 году, на фоне предклимактерического периода, отмечено повышение артериального давления (150/85) на фоне эмоциональных нагрузок. Было назначено аналогичное лечение (папаверин, папазол), также пациентке были назначены седативные препараты: настойка валерианы и пустырника. Преапаратами купировалось повышение давления, которое возникало с периодичностью 1-2 раза в неделю.

С 2005 года пациенткой отмечено стабильное повышение давления (160/95), связанное с высокой степенью занятости на работе. Кардиологом поставлен диагноз: гипертоническая болезнь первой степени, назначен эденит (антигипертензивное лекарственное средство).

В 2011 году на фоне сильных эмоциональных переживаний отмечено ухудшение состояния, стабильное повышение АД до уровня 170/100. Эффективность ранее назначенного лечения снизилась, в связи с чем пациентка направлена на плановую госпитализацию в медсанчасть № 140, где была назначена комбинированная терапия, сочетающая гипотезивные препараты и антидепрессанты:

• конкор кор (бета 1 – адреноблокатор, селективный), пристариум (ингибитор АПФ),  амлодипин (блокатор кальциевых каналов).
• Амитриптилин (трициклический антидепрессант).

Назначенное лечение позволило достигнуть целевого ад, полностью исключить панические атаки и связанные с ними кризы.

В июле 2019г. плановая госпитализация в ГБУЗ ПК «Клинический кардиологический диспансер» с целью обследования.

Результаты обследования: ОАК, ОАМ, БАК в норме. Липидный спектр: повышен общий холестерин – 9,34 ммоль/л (4,43-7,85 ммоль/л), повышены ЛПНП – 7,05 ммоль/л (2,38-5,72 ммоль/л). Гормоны крови: снижение уровня АКТГ 5,88 (6,17-58,2) пг/мл.

ЭКГ: синусовый ритм ЧСС 73-74 в мин. СМАД: средние показатели систолического и диастолического АД (123-73 мм.рт.ст. днем; 109/59 мм.рт.ст. ночью). ХМ ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 51-118 в мин., редкая одиночная, парная, групповая суправентрикулярная экстрасистолия. ЭхоКГ: Фиброз АК без стеноза. УЗИ почек: Диффузные изменения паренхимы и синусов почек. ДДГ БЦА: Признаки атеросклероза. Стеноз ОСА с обеих сторон, стенозирование менее 50%, S-образная извитость ВСА слева. Ход ПЗА с обеих сторон волнообразный.

На основании проведенных исследований поставлен диагноз:

ОСН: Гипертоническая болезнь 1 стадии, 2 степени, риск 2.

СОП: ЦВБ. Стенозы БЦА до 30%. Кисты обеих почек. Тревожное расстройство.

Лечение:

Постоянный прием препаратов:

• Престилол (ингибитор АПФ) 2,5 мг x 1 раз в день (утром), под контролем ЧСС.
• Розувастатин (гиполипидемические средства) 10 мг x 1 раз в день (вечер).

Курсом:

• Катадолон (анальгетик) 1 таб. x 2 раза в день (2-4 недели)
• Амитриптилин (трициклический антидепрессант) 25 мг x 3 раза в день.

Рекомендации: cоблюдение гипохолестериновой, малоколорийной, малосолевой диеты. Контроль АД два раза в день, с ведением дневника АД.

Назначенное лечение эффетивно поддерживало целевое АД.

19.02.2020 на фоне стрессовой ситуации резкое повышение АД (190/100), ЧСС 104, пациентка отмечала появление давящих болей за грудиной, головокружение и одышку.

22.02.2020 проведено обследование и поставлен диагноз:

ОСН: Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени, риск 3.

Осложнение: хроническая сердечная недостаточность 1 степени.

Назначено лечение:

• Стабилизация АД: лортенза (антигипертензивное средство) 50 мг x 1 раз в день (утром), амлодипин (блокатор кальциевых каналов) 10 мг x 1 раз в день (вечером), бетолок (бета - адреноблокатор) 50 мг x 1 раз в день (утром).
• Снижение уровня ЛПНП: ливазо (гиполипидемическое средство) 1мг x 1 раз в день (вечером).
• Поодержание и стабилизация работы нервной системы: мильгамма, иньекции 2 раза в день, в/м, курс 10 дней.
• Лечение когнетивных расстройств: цераксон (ноотроп) 500 мг x 1 раз в день.

Через две недели (07.03.2020) после назначения последнего варианта лечения пациентка отмечает улучшение состояния, АД не поднималось выше 130/80, наличие болей за грудиной, голвокружений, одышки, нарушений сна не отмечала. При обследовании показатели давления 110/75, ЧСС 80.

Также были проведены тесты:

• Шкала депрессии Бека. Результат - умеренная депрессия.
• Сокращенный многофакторный опросник для исследования личности.

Результат  – психооастенический тип личности, характеризующийся тревожно-мнительным типом характера, свойственна тревожность, боязливость, нерешительность, постоянные сомнения.

Выводы.

Проанализировав полученные результаты можно сказать, что однокомпонентное лечение ГБ, направленное на снижение АД, не является рациональным в тех случаях, когда у пациента диагностируются тревожные расстройства. Применение современных принципов лечения с назначением двухкомпонентной терапии из гипотензивных и антидепрессантов позволяет не только значительно улучшить состояние пациента и уменьшить количество гипертонических кризов, но и препятствует прогрессированию болезни.

Рассмотренный ранее клинический случай доказывает непосредственную связь стрессовых ситуаций с развитием ГБ. В истории болезни пациентки видно, что длительное время после появления первых признаков заболевания, назначалась только гипотензивная терапия, при этом коррекция психоэмоционального состояния не проводилась. Постоянное временное повышение АД на стрессовые ситуации стало ведущим фактором развития и прогрессирования гипертонической болезни. Назначение комбинированной терапии в 2011 г. помогло стабилизировать состояние пациентки, исключало гипертонические кризы на протяжении девяти лет.