Классификация, патогенез и клиническая картина мембранозной нефропатии

Гломерулонефриты - заболеваний, протекающих с рецидивирующей и устойчивой гематурией, изолированной протеинурией, нефротическим и хроническим нефритическим синдромами.

В группе заболеваний почек и мочевыводящих путей гломерулонефриты занимают 3-4 место, уступая в распространенности только пиелонефриту и мочекаменной болезни.

В настоящий момент принята следующая классификация гломерулонефритов по морфологическому признаку:

I. Пролиферативные:

1. Диффузный пролиферативный эндокапилярный (острый инфекционный);

2. Экстракапилярный (диффузный с полулуниями, быстропрогрессирующий);

3. Мембранозно-пролиферативный;

4. Мезангиально-пролиферативный (Ig нефропатия, болезнь Берже);

II. С минимальными изменениями;

III. Мембранозный;

IV. Фокально-сегментарный гломерулосклероз;

V. Склерозирующий (фибропластический).

Для эффективного лечения пациентов, страдающих гломерулонефритом, необходимо понимать принципы классификации, а также механизм развития и клиническую картину каждого морфологического типа данного заболевания.

Мембранозная нефропатия (мембранозный гломерулонефрит) – один из вариантов иммуноопосредованных гломерулопатий, который характеризуется диффузным утолщением и изменением гломерулярной базальной мембраны в связи с субэпителиальной и интрамембранозной декомпозицией иммунных комплексов и отложения матриксного материала, синтезируемого подоцитами [3].

Мембранозная нефропатия составляет от 12 до 23% всех морфологических вариантов первичного гломерулонефрита у взрослых и от 1 до 5% у детей. Первичный мембранозный гломерулонефрит развивается чаще у взрослых, в особенности в возрасте 30-50 лет. Более распространены случаи патологии у мужчин (отношение мужчин к женщинам – примерно 2,2:1,0). Более тяжелое течение также чаще характерно для мужчин.

Мембранозный гломерулонефрит – самая частая причина развития нефротического синдрома у взрослых (от 20 до 40% случаев), в то время как у детей она выявляется лишь в не более, чем 2% случаев нефротического синдрома.

Что касается вторичной мембранозной нефропатии, то чаще она развивается у детей (до ¾ случаев), чем у взрослых (до ¼).

Классификация:

Первичная (идиопатическая) мембранозная нефропатия. Аутоантитела к внутренним антигенам клубочка являются основой формирования иммунных комплексов. У 70-80% больных с данным видим нефропатии обнаруживаются антитела к подоцитарному трансмембранному рецептору фосфолипазы А₂ М-типа (PLA₂R-AT) (преимущественно иммуноглобулина класса G₄). У остальных пациентов с первичным мембранозным гломерулонефритом внутренние антигены клубочков и аутоантитела к ним не обнаруживаются.

Вторичная мембранозная нефропатия. Результат специфического поражения клубочков почки иммунными комплексами, в которые включены чужеродные (т.е. экзогенные: вирусные опухолевые) антигены. Развивается на фоне различных инфекций (как вирусных, так и бактериальных), опухолей, лекарственных воздействий.

Аллоиммунная мембранозная нефропатия. Данную форму нефропатии связывают с фетоматеринской иммунизацией женщин антителами к нейтральной эндопептидазе (мембраноассоциированному антигенному белку подоцитов) и развитием типичной мембранозной нефропатии у плода. Данный механизм наблюдается в случае развившейся посттрансплацентарной мембранозного гломерулонефрита у пациентов, дефицитных в отношении нейтральной эндопептидазе.

Механизм развития:

1. Активация системы комплимента по классическому пути в результате формирования иммунных комплексов из связанного с подоцитами антигена и аутоантител класса G. Происходит образование мембранатакующего комплекса в субэпителиальном пространстве – МАС (С_5В-9). Как было сказано, основной субкласс иммуноглобулинов при идиопатической мембранозной нефропатии – G₄, при вторичных формах – субэпителиальные и интрамембранозные депозиты и других субклассов – G₁, G₃ и др.
2. Мембранатакующий комплекс МАС (С_5В-9) вызывает сублетальное повреждение подоцитов вследствие образование кислородных радикалов (OH^-, О₂^- и др.) и эйкозаноидов, реорганизацию активного цитоскелета, диссоциацию белков щелевидной диафрагмы путем цитопатического действия. Итогом данных повреждений являются усиление проницаемости гломерулярной капиллярной стенки и, следовательно, развитие протеинурии [2].

Клиническая картина:

– У большинства больных мембранозным гломерунофритом развивается нефротический синдром (в 80% случаев). Реже (в 20% случаев) развивается протеинурия, но без нефротического синдрома;

– Редко наблюдается артериальная гипертензия в начале заболевания, но при развитии патологии данный симптом развивается у 20-50% больных;

– Содержание комплемента в сыворотке крови у больных с первичной мембранозной нефропатией не изменено, в то время как у пациентов с вторичной формой (системная красная волчка, вирус гепатита В) – может быть снижено;

– При вторичной форме мембранозного гломерулонефрита отмечаются клинические и лабораторные признаки основного заболевания, вызывавшего развитие данной почечной патологии;

– У пациентов с мембранозной нефропатией с нефротическим синдром чаще, чем при других морфологических вариантах гломерулонефрита, развиваются тромботические осложнения, в том числе тромбоз почечных вен (29%), тромбоз глубоких вен конечностей (17%), легочные тромбоэмболии (17%) [1].

Таким образом, понимание классификации, цепочек патогенеза, а также клинической картины мембранозного гломерулонефрита позволяет эффективно диагностировать данную патологии на более ранних стадиях, начинать своевременное лечения, минималиязируя при это необратимые повреждения почечной ткани.