Коррекция плосковальгусной деформации стопы у пациентов с детским церебральным параличом

Плосковальгусная деформация стопы является сложной проблемой современной ортопедии, что обусловлено ее широким распространением и склонностью к прогрессированию. Одной из причин развития данной деформации является детский церебральный паралич (ДЦП).

ДЦП развивается, по разным данным, в 2-3,6 случаях на 1000 живых новорожденных и является основной причиной детской неврологической инвалидности в мире. Отличаясь большим разнообразием ортопедических проявлений, ДЦП, несомненно, занимает лидирующие позиции среди заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей.
Нарушения мышечного баланса ведут к возникновению различных деформаций, преимущественно в дистальных отделах верхних и нижних конечностей. Из общего количества больных ДЦП деформации стоп встречаются, по данным разных авторов, в среднем в 60% случаев, причем не менее 40% больных с деформациями стоп нуждаются в хирургическом лечении.

Плосковальгусная деформация стоп при ДЦП развивается вследствие сосуществования нередуцированных лабиринтных тонических рефлексов и патологических мышечных синергий [1, с. 47-49]. Спастически измененные мышцы, действующие на костный каркас стопы, а также укороченное Ахиллово сухожилие вызывают уплощение продольного свода стопы и вальгусное отклонение ее переднего свода на уровне сустава Шопара, нарушение анатомических соотношений в подтаранном и таранно-ладьевидном суставах во фронтальной и сагиттальной плоскостях, нарушение пространственного положения таранной кости во фронтальной плоскости и правильных соотношений с голеностопном и ладьевидно-клиновидном суставах, пронацию пяточной и таранной кости. Таранная кость принимает вертикальное положение, ее головка начинает выступать кнутри и книзу, таранная кость становится почти перпендикулярно плоскости стопы, нарушается арочная структура стопы [2, с. 165].

При стоянии и ходьбе больного основная нагрузка перемещается на область головки вывихнутой таранной кости, которая становится опорной точкой стопы. Стопа принимает вальгусное положение. Появляется патологическая наружная девиация переднего отдела стопы. Потеря свода ведет к потере рессорной функции стопы. Формируется патологический стереотип походки. Таким образом нарушается  рессорная, опорная и балансировочная функции стопы.

Коррекция плосковальгусной установки стопы является крайне целесообразной, поскольку неправильное распределение нагрузки, отсутствие рессорной функции стопы и другие особенности приводят к неизбежному повреждению элементов опорно-двигательного аппарата с формированием патологической позы и нарушением походки больного.

Применение подтаранного артроэреза  как метода хирургической коррекции плоско-вальгусной деформации стоп является наиболее малотравматичным и малоинвазивным, что отвечает современным требованиями в ортопедии [3, с. 165]. Целью операции является ограничение избыточных движений в подтаранном синусе посредством  установки импланта в sinus tarsi, который позволяет устранить межосевое смещение между таранной и пяточной костью. К преимуществам операции можно отнести простоту выполнения, физиологичность и малую травматичность. При необходимости имплант легко удаляется через небольшое отверстие. Титановый имплант используется для техники малоинвазивного исправления чрезмерной пронации стопы, ограничивает патологическую инверсию пяточной кости и предотвращает ее воспаление. При этом чувствительность мягких тканей полностью сохраняется.

Результаты подтаранного артроэреза у детей с ДЦП неоднозначны: ряд авторов сообщает о высоком проценте положительных исходов, в то время как другие отмечают необходимость повторных артродезирующих вмешательств у значительного процента пациентов.

Представляется клинический случай коррекции плосковальгусной деформации стопы с применением  методики подтаранного артроэреза титановым имплантом.

Пациент С. родился 14.12.2002 на 28-й неделе беременности с  диагнозом: недоношенность IV. Синдром дыхательных расстройств. Дыхательная недостаточность I. Церебральная ишемия II степени. Из анамнеза заболевания известно, что в возрасте двух месяцев установлен диагноз – детский церебральный паралич, диплегическая форма, поздняя резидуальная стадия. Задержка моторного и речевого развития.

Рекомендации невролога: Кортексин 10мг в/м №20. Витамин B12 -0.5% 1мл №10. 3 курса в год. ЛФК, Массаж ежедневно. Иглотерапия. В результате проведенного консервативного лечения в возрасте 1,5 лет была достигнута определенная коррекция с положительной динамикой.

В июне 2008 года проведено лечение в Евпаторийском военном детском клиническом санатории Министерства обороны в РФ (массаж, магнитотерапия, галотерапия, термальные ванны, СМТ – стимуляция  ягодичных мышц, иглорефлексотерапия). Пациент начал самостоятельно передвигаться на коротких дистанциях.

В октябре 2010 года с целью восстановления навыков ходьбы проведено курсовое восстановительное лечение в НИИТО с использованием аппарата «Локомат».

Консервативное лечение проводилось курсами до 12 лет (кортексин, церебролизин, нейромультивит, глицин, семакс, ЛФК, массаж, санаторно-курортное лечение). Походка ребенка стала более устойчивой, плавной, но сохранялись затруднения при торможении, объем активных движений увеличился. Однако вследствие недостаточной нагрузки на пятки при ходьбе, увеличивалась вальгусная деформация стоп, сохранялся повышенный тонус мышц нижних конечностей.

В августе 2015 года обратились в Schoen klinik Munchen Harlaching. Предъявлял жалобы на выраженные боли в стопах, судороги в икроножных мышцах, затруднения при ходьбе, подъеме и спуске по лестнице. Клинически: патологический стеореотип походки, все фазы опорного периода стерты, перекат стопы во фронтальной плоскости, II тип – походки (по Rodda et al). Схема обследования пациента включала  рентгенографию, компьютерную томографию, подографию, исследование биомеханики ходьбы. При ретгенологическом исследовании  в двух проекциях выявлено нарушение костно-суставных взаимоотношений обеих стоп, нарушение пространственного положения таранной кости во фронтальной плоскости и правильных соотношений в голеностопном суставе, пронация пяточной и таранной костей. Арочная структура стопы нарушена. С учетом результатов комплексного обследования пациента установлен диагноз: двусторонний церебральный паралич. Спастическая диплегия. Сгибательная контрактура коленных суставов. Укорочение икроножных мышц с обеих сторон. Плосковальгусная деформация стоп средней степени тяжести.

Разработан план лечения, предусматривающий на первом этапе хирургическое вмешательство с целью восстановления правильных анатомических взаимоотношений костей стопы, на втором этапе - восстановление функции системы биоуправления мышечной активностью с использованием технологии биологической обратной связи.

20.08.2015  выполнена коррегирующая операция -  подтаранный артроэрез с установлением титанового имплантата в подтаранный синус, дополненный  чрескожной медиальной миофасциотомией коленных сгибателей с обеих сторон, чрескожной миофасциотомией M.gastrocnemius с обеих сторон, чрескожной миофасциотомией M.peroneus с двух сторон, чрескожной латеральной миофасциотомией aponeurosis plantaris справа, чрескожной  миофасциотомией переднего ложа M.tibialis anterior с двух сторон, чрескожной миофасциотомией  M.flexor hallucis brevis и  M.adductor hallucis с двух сторон.

После операции был наложен полужесткий иммобилизирующий съемный гипс на стопы и дистальные трети голени.

В послеоперационном периоде получал комбинированный анальгетик, мышечный релаксант, проводилась ежедневная физиотерапия и массажный лимфодренаж с целью  уменьшения послеоперационного отека и распространения гематомы.

После снятия гипсовых повязок 25.08.15г.  разрешена  ходьба 2 часа в день с увеличением продолжительности ходьбы в последующие дни, рекомендовано ношение съемных ночных туторов 1.5 месяца после операции.

Второй этап комплексного лечения начался на 10 сутки после операции. С целью восстановления функции системы биоуправления мышечной активностью применялась технология Biofeedback. Длительность курса составила 2 недели. Результат контрольного нейромышечного тестирования свидетельствовал о нормализации реципрокных отношений мышц голени. Продолжает тренировки в настоящее время.

При выписке пациенту даны рекомендации по ношению ортопедической обуви, лечебной гимнастике, курсовому массажу.

Результаты комплексного лечения оценивались ежегодно с 2015 по 2018 год. Пациент и его родители результатами операции удовлетворены. Жалобы на боли в стопах отсутствуют. Самостоятельно свободно передвигается на большие расстояния, поднимается и спускается по лестнице, посещает занятия физкультуры. Рекомендации соблюдает. Положение коррекции стоп сохраняется.  Отмечается значительное улучшение кинематических силовых показателей тазобедренного, коленного и голеностопного суставов (увеличение разгибания и уменьшение величины пика сгибания в фазе переноса), определяется перекат с пятки на носок и задний толчок.

В данном клиническом случае хирургическая коррекция деформаций позволила восстановить анатомические костно-суставные ваимоотношения стоп. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости использования комплексного подхода в лечении плосковальгусной деформации. В основе комплексного лечения лежит принцип воздействия на большинство патогенетических механизмов формирования данной патологии. Оперативная коррекция в сочетании с восстановлением мышечного баланса и воздействием на нейромышечный аппарат путем тренировки мышц методом биологической обратной связи позволяет достичь лучших результатов в формировании правильного статического положения больного и адекватного навыка ходьбы.