Значение характера плеврального выпота у пациентов с периферическим раком легкого в стадировании TNM и дальнейшей тактики ведения пациента

Периферический рак легкого – злокачественная опухоль эпителиального происхождения, развивающаяся из бронхиол и бронхов малого калибра.

Ежегодно в мире регистрируется более миллиона случаев новых случаев первичного рака легкого того или иного морфологического происхождения, что составляет более 12% от общего числа выявленных злокачественных новообразований. В России же рак легкого занимает первое место по заболеваемости и смертности среди онкологических заболеваний (более 15% и более 20% соответственно). Процент мужчин, страдающих раком легкого, достигает 85, что, вероятно, связано с большей подверженностью курению среди них, чем среди женщин.

Периферический рак легкого полиэтиологичен, но в большую роль в его развитии курение, т.к. в процессе горения табака выделяются вещества (1,3-бутадиен, 2-аминонафталин, 4-аминобифенил и др.), обладающие высоким классом канцерогенной активностью (19 веществ 1 категории по International Agency for Research on Cancer Carcinogenecity (IARC), т.е. классифицируемые как канцерогены для человека).

В России действует алгоритм, согласно которому осуществляется скрининг по выявлению рака легкого у лиц, имеющих его симптоматику, несмотря на неспецифичность признаков (длительный кашель с различными примесями (кровь, гной), одышка, осиплость голоса, боль в грудной клетке). Также существуют группы высокого риска по развитию рака легкого (курящие более 30 лет, в том числе бросившие курение менее 15 лет назад, лица, работающие в условиях постоянной высокой концентрации пыли, пациенты с хронической обструктивной болезнью легких 3-4 стадии, лица с семейным анамнезом рака легкого).

Перечисленные лица направляются на рентгенографию в двух проекциях, в случае сомнительного результата – на компьютерную томографию (КТ) органов грудной полости и, если необходимо, дальнейшие цитологическое и гистологическое исследования при подозрении на малигнизацию очага.

Частым осложнением периферического рака легкого является злокачественный плевральный выпот, к прямым причинам которого относятся:

1. Собственно метастазы в плевру, дальнейшее увеличение проницаемости ее капилляров;
2. Метастазы в плевральные лимфоузлы, дальнейшая их обструкция и лимфостаз; 
3. Поражение лимфоузлов средостение, дальнейшие снижение лимфооттока из плевры;
4. Обтурация грудного протока, приводящая к хилотораксу;
5. Обтурация бронха, как следствие, снижение внутриплеврального давления;
6. Опухолевый перикардит.

К косвенному влиянию опухоли относятся проявления паранеопластических синдромов и другие причины:

1. Гипопротеинемия;
2. Эмболия сосудов легких;
3. Состояние после лучевой терапии.

Классификация TNM рака легкого включает такой пункт, как M_1a, заключающийся в следующем: отдельный опухолевый узел (узлы) в другом легком; опухоль с узелками на плевре или злокачественным плевральным либо перикардиальным выпотом.

Известно, что большинство плевральных и перикардиальных выпотов при периферическом раке легкого непосредственно связано с опухолью, и при микроскопическом исследовании выпотов у большей части пациентов с данной патологией обнаруживаются опухолевые элементы. Но также известны случаи плевральных и перикардиальных выпотов неопухолевого генеза, которые требуют исключения из стадирования TNM.

В настоящем исследовании проанализированы 10 пациентов с периферическим раком легкого с плевральным выпотом, курящих более 20 лет, не имевших профессиональных контактов с канцерогенами, у которых была произведена микроскопия выпота на наличие опухолевых элементов.

Пациент А. 55 лет, 20 пачка-лет. T₃N₃M_1a. При микроскопии плеврального выпота обнаружены опухолевые элементы.

Пациент Б. 57 лет, 27 пачка-лет. T₄N₃M_1a. При микроскопии плеврального выпота обнаружены опухолевые элементы.

Пациент В. 46 лет, 22 пачка-лет. T₃N₂M_1a. При микроскопии плеврального выпота обнаружены опухолевые элементы.

Пациент Г. 56 лет, 28 пачка-лет. T₄N₂M_1a. При микроскопии плеврального выпота обнаружены опухолевые элементы.

Пациент Д. 62 года, 29 пачка-лет. T₃N₂M₀. При микроскопии плеврального выпота опухолевые элементы обнаружены не были. Характер плеврального выпота – транссудат (удельный вес 1012, белок 27 г/л, отрицательная проба Ривальта, менее 1000 лейкоцитов в 1 мкл). Известно, что пациент также страдал от хронической сердечной недостаточностью (ХСН) III функционального класса (ФК).

С учетом лабораторного исследования, выпот в плевральную полость с большей вероятностью был отечного генеза вследствие ХСН.

Пациент Е. 44 года, 21 пачка-лет. T₃N₂M_1a. При микроскопии плеврального выпота обнаружены опухолевые элементы.

Пациент Ж. 49 лет, 28 пачка-лет. T₄N₃M_1a. При микроскопии плеврального выпота обнаружены опухолевые элементы.

Пациент З. 68 лет, 43 пачка-лет. T₄N₃M_1a. При микроскопии плеврального выпота обнаружены опухолевые элементы.

Пациент И. 41 год, 18 пачка-лет. T_2bN₂M_1a. При микроскопии плеврального выпота обнаружены опухолевые элементы.

Пациент И. 46 год, 28 пачка-лет. T_3-4N₃M_1a. При микроскопии плеврального выпота обнаружены опухолевые элементы.

В данном случае, вовремя и правильно установленный генез плеврита (в случае пациента Д) сыграл большую роль в дальнейшей тактике лечения. Сами по себе состояния декомпенсации (дыхательной, сердечно-сосудистой систем) являются противопоказаниями к медикаментозной терапии.

Стабилизация состояния пациента Д, медикаментозная компенсация функции сердечно-сосудистой системы, позволили в полном объеме провести возможное лечение.

От классификации TNM во многом зависит дальнейшая тактика ведения пациента, поэтому следует выполнять все необходимые исследования, в том числе определение характера плеврального выпота в случае его наличия, для верификации диагноза и его стадирования.