Общеклинические и лабораторные критерии неблагоприятного исхода при гангренах нижних конечностей на фоне синдрома диабетической стопы

Во всем мире наблюдается значительная распространенность хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей [7].

Как правило, многие из пациентов с данной патологией имеют сахарный диабет 2 типа. Частота хронических облитерирующих заболеваний зависит прежде всего от возраста: 0,3 % приходится на 4-й десяток жизни, 1 % — на 5-й, 2—3 % — на 6-й и 5—7 % — на 7-й десяток [8].

Сахарный диабет (СД) является одним из независимых факторов развития атеросклероза [5].

Именно гипергликемия считается основным пусковым фактором в развитии любого сосудистого осложнения при СД [2].

Синдром диабетической стопы и облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей являются причинами возникновения трофических нарушений с образованием язв и некрозов, приводящих к ампутации конечности, что является актуальной хирургической проблемой [1].

Атеросклероз артерий нижних конечностей при СД 2 типа протекает значительно агрессивнее.

Необходимость высокой ампутации конечности возникает в 5–10 раз чаще [4]. При сахарном диабете поражение периферических артерий в общей популяции встречается в 2 раза чаще.

При этом каждое увеличение гликированного гемоглобина на 1% приводит к 26-процентному увеличению риска развития заболеваний периферических артерий.

Инсулинорезистентность у больных повышает риск заболевания периферических артерий на 40–50% [6].

Эпидемиологические исследования показали, что 6–30% больных после первой ампутации подвергаются ампутации второй конечности в течение 1–3 лет. Смертность после ампутации в течение 1 года составляет 11–41%, в течение 3 лет 20–50%, а в течение 5 лет 39–68% [3].

Формирование гангрен, вне зависимости от консистенции некротизированной ткани, очень часто заканчивается летальным исходом. Ведущие факторы этой патологии, а также данные, полученные при ее исследовании, требуют тщательного изучения и анализа.

Цель исследования: изучить особенности развития и течения патологии, а также на основании имеющихся данных определить основные клинические и лабораторные маркёры неблагоприятного исхода при гангренах нижних конечностей на фоне синдрома диабетической стопы.

Материалы и методы исследования. Проведен анализ результатов лечения 77 пациентов с сухими и влажными гангренами, а также с критической ишемией на фоне сахарного диабета 2 типа.

В зависимости от исхода заболевания все больные были разделены на 2 группы.

В первую группу с благоприятным исходом (БИ) вошли 63 больных, а во вторую группу с летальным исходом (ЛИ) были включены 14 пациентов.

Средний возраст пациентов составил 70±1,2 лет (БИ) и 72,5±2,9 лет (ЛИ) (p>0,05).

Количество женщин в группе с благоприятным исходом (54%) превалировало над количеством мужчин этой же группы (46%), при этом в группе пациентов с летальным исходом доля мужчин и женщин составляла по 50%. Сроки поступления в стационар от начала формирования гангрен составили 45,8±5 (БИ) и 47,6±15,7 (ЛИ) суток (p>0,05).

В ходе лечения всем больным было проведено общее обследование организма, а также определены общие клинические и биохимические лабораторные показатели крови.

С целью диагностики причины формирования гангрен или критической ишемии и определения уровня окклюзии артерий нижних конечностей применяли ультразвуковую допплерографию у 69,8% (БИ) и 35,7% (ЛИ) случаев (р<0,05).

У пациентов обеих групп отмечалась высокая частота сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы.

В группе больных с благоприятным исходом в большинстве случаев отмечались больные с артериальной гипертензией (54%), гипертонической болезнью (55,6%) и хронической сердечной недостаточностью (14,3%), в меньшей степени со стенокардией (6,3%) и ишемической болезнью сердца (3,2%).

При этом у пациентов с летальным исходом артериальная гипертензия и гипертоническая болезнь были выявлены в 86% случаев, а хроническая сердечная недостаточность – у 14,3% больных.

Лечение больных обеих групп включало в себя интенсивную терапию и коррекцию нарушений организма в условиях стационара.

Хирургическое лечение заключалось в проведении оперативного вмешательства в виде одной или нескольких ампутаций нижних конечностей на разных уровнях в зависимости от формы образовавшейся гангрены и уровня окклюзии сосудов. При статистической обработке данных были использованы критерий Стъюдента и хи-квадрат с уровнем значимости менее 5%.

Результаты исследования. При анализе лечебной тактики в зависимости от формы некроза тканей конечностей были получены следующие результате (табл. 1).

Таблица 1.

Лечебная тактика и уровень ампутации при гангренах конечностей

Примечание: * - р<0,05 – достоверное отличие показателей в группах.

В группе с благоприятным исходом у 27 пациентов отмечена влажная гангрена конечности. В этой группе в 66,7%* случаев была произведена ампутация на уровне бедра, у 7,4% больных - на уровне голени, а ампутации в пределах стоп были выполнены 26% пациентам (p*<0,05).

У 6,3% больных возникла необходимость проведения повторной ампутации на уровне бедра (50%) или голени (50%) в связи с прогрессированием некротического процесса и переходом его на здоровые ткани конечности.

Сухая гангрена была у 35 пациентов, при этом ампутация на уровне бедра была выполнена 37%* больных, в 2,9% случаев произведена ампутация на уровне голени, а резекции пальцев и стоп имели эффект у 57% больных (p*<0,05). Выполнение повторной ампутации на уровне бедра потребовалось 11,4% пациентов. Клиника критической ишемии была у 1 пациента и в ходе лечения эффект был достигнут с помощью интенсивной ангиотропной терапии.

В группе с неблагоприятным исходом у всех больных были выполнены ампутации на уровне бедра.

При анализе показателей общего клинического исследования крови получены следующие данные (табл. 2).

Таблица 2.

Результаты общего клинического исследования крови

Примечание: * - р<0,05 – достоверное отличие показателей в группах.

При сравнении данных общего клинических анализа крови у пациентов с летальным исходом были отмечены достоверно более высокие показатели гемоглобина крови, а уровень тромбоцитов и эозинофилов был ниже, чем у больных с благоприятным исходом (р<0,05).

Остальные показатели крови не отличались в обеих группах.

При исследовании биохимических показателей крови у пациентов с гангренами были получены следующие результаты (табл. 3).

Таблица 3

Биохимические показатели крови

Примечание: * - р<0,05 – достоверное отличие показателей в группах.

Согласно результатам исследований биохимических показателей крови, у пациентов с летальным исходом были получены достоверно более высокие показатели КФК, ЛДГ, креатинина и мочевины крови, а уровень АСТ оказался ниже, чем у больных с благоприятным исходом (р<0,05). Остальные показатели крови не имели достоверно больших различий в обеих группах.

Это позволяет использовать уровень ряда полученных биохимических маркёров в качестве показателей, прогнозирующих данную патологию.

Уровень КФК более 200 ЕД/л, ЛДГ свыше 650 ммоль/л, рост креатинина и мочевины в 1,5 и более раза чаще всего соответствуют неблагоприятному исходу заболевания при гангренах.

Выводы.

1. Частота встречаемости сухой и влажной гангрены конечностей при синдроме диабетической стопы не имела достоверной разницы, при этом выполнение ампутации на уровне бедра вне зависимости от вида гангрены значительно повышало риск развития летального исхода.

2. Ампутации на уровне голени или резекция пальцев и стоп позволяли достичь благоприятного исхода как при влажной, так и при сухой гангрене конечностей.

3. В качестве маркёра неблагоприятного исхода можно использовать лабораторные биохимические показатели: рост уровня КФК в 3 раза в сочетании с увеличением содержания ЛДГ, мочевины и креатинина в 1,5 и более раз.