Ранняя диагностика орфанного заболевания - болезни Фабри у ребенка 7 лет

Введение. Болезнь Фабри (БФ) – тяжелое наследственное заболевание, которое относится к группе лизосомных болезней накопления, обусловленное значительным снижением активности / отсутствием фермента α-галактозидазы А.

Дефицит фермента приводит к накоплению глоботриаозилцерамида и родственных гликофосфолипидов в лизосомах клеток различных органов, включая почки, сердце, нервную систему и эндотелий сосудов.

Распространенность болезни в различных странах мира варьирует в широких пределах (от 1 на 117000 до 1 на 476000 населения) [1, с. 4].

Клинический случай. Приводим результаты клинического наблюдения орфанного заболевания – болезнь Фабри у девочки С., 2010 года рождения. Пациентка С., 7 лет, наблюдается в Научном центре здоровья детей (г. Москва) в течение 2-х лет с момента постановки диагноза «Болезнь Фабри».

Из анамнеза жизни известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей на фоне токсикоза в I триместре, первых срочных родов, оценка по шкале APGAR 8/8 баллов, вес при рождении 3300 г, длина тела 51 см, выписана на 5 сутки. Дальнейшее развитие: голову держит с 1 месяца, села в 6 месяцев, пошла в 11 месяцев, первые слова в 6 месяцев, четкая речь предложениями в 1 год 8 месяцев.

Диагноз «Болезнь Фабри» выставлен отцу девочки на основании проведенных генетических исследований: методом прямого секвенирования выявлена мутация c.786delG в гемизиготном состоянии, ТМС - снижение активности фермента альфа - D - галактозидазы до 0,76 мкмоль/литр/час (норма > 1,89 мкмоль/литр/час). По результатам данных генетических исследований было проведено генетическое исследование ребенку, при котором выявлена аналогичная мутация у девочки и снижение активности фермента альфа - D - галактозидазы до 0,86 мкмоль/литр/час.

Первая госпитализация в отделение психоневрологии в Научный центр здоровья детей (г. Москва) была в октябре 2015 г. За время пребывания в отделении девочка прошла курс реабилитации, а также была обследована. На момент госпитализации патологии сердца, почек, ЦНС, органов слуха не выявлено. Также отсутсвовали проявления нейропатической боли, высыпания на коже. Острота зрения соответсвует норме, однако, при офтальмоскопии выявлено было помутнение роговицы в виде «завитков», характерное для болезни Фабри.

Таким образом, в связи с наличием единственного клинического симптома заболевания, не нарушающего качества жизни ребенка в ферментозамес­тительной терапии девочка по решению консилиума не нуждалась.

В межгоспитальном периоде состояние девочки оставалось стабильным, жалоб не было. Девочка получала курс реабилитации в объеме физио и кинезотерапии, на фоне чего отмечается положительная динамика в виде увеличения общей двигательной активности. Следующая госпитализация повторная, плановая была проведена через год после дебюта заболевания. Девочке было проведено комплексное лабораторно-инструментальное обследование.

В результате было выявлено повышение альбумина в суточной моче. Неврологический статус: Общемозговой симптоматики и менингеальных знаков нет. Поведение адекватное. В быту и во времени ориентирована. Сон спокойный. Интересы и навыки сформированы соответственно возрасту. Речь фразовая, словарный запас достаточный. Внимание неустойчивое. Интеллект - возрастная норма.

Черепные нервы: Обоняние не нарушено. Зрение предметное. Глазные щели D=S. Объем движений глазных яблок полный. Птоза и нистагма нет; аккомодация и конвергенция не нарушены, D=S. Зрачки округлой формы, реакция на свет (прямая и содружественная) живая, D=S. Область выхода ветвей N. Trigeminus- безболезненна. Жует хорошо. Сглаженность носогубной складки слева. Слышит хорошо, D=S. Глотание не нарушено, голос звонкий. Uvula по средней линии. Язык - по средней линии, плечи и лопатки симметричны. Спонтанная двигательная активность не нарушена. Объем активных и пассивных движений не ограничен. Мышечный тонус снижен в руках и ногах. Сухожильные рефлексы с рук и ног D=S, живые, клонусов стоп нет. Брюшные рефлексы D=S, живые. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно, в позе Ромберга устойчива. Чувствительность не нарушена. Тазовые функции контролирует. Вегетативная нервная система: розовый дермографизм, АД 90/60 мм.рт.ст.

Объективный статус: Общее состояние средней тяжести. Температура 36.5 С. Положение активное. Вес 16,2 кг. Рост стоя 106 см. Состояние питания понижено. Кожные покровы чистые от сыпи, умеренной влажности. Слизистые оболочки чистые. Зев, миндалины: розовый. Подкожная клетчатка развита слабо, распределена равномерно. Лимфатическая система без системного увеличения. Костная система: Выраженных деформаций нет. Островоспалительных изменений в суставах нет. Органы дыхания: Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы, хрипов нет. Органы кровообращения: Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС 96 уд/мин. АД 90/60 мм.рт.ст. Органы пищеварения: Аппетит сохранен. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный во всех отделах. Стул оформленный, регулярный. Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурических явлений нет.

При проведении инструментальных исследований были получены следующие данные:

1. Видео-ЭЭГ мониторинг. Заключение: Физиологические ритмы бодрствования соответствуют возрасту. Сон модулирован по стадиям, физиологические паттерны выражены. Зарегистрированы атипичные К-комплексы.

2. УЗИ Органов брюшной полости. Заключение: УЗ признаки деформации желчного пузыря.

3. ЭХО-КГ. Заключение: Полости сердца не расширены, стенки не утолщены, перегородки интактны, клапаны и крупные сосуды не изменены, функциональные параметры сердца в норме.

4. ЭКГ. Заключение: Ритм 86-94, правопредсердный. Положение ЭОС: вертикальное. Аритмия: легкая. Желудочки: повышение электрической активности миокарда левого желудочка; Высоковольтажный зубец R в левых грудных отведениях. Нарушения процесса реполяризации в миокарде желудочков: умеренные нарушения.

Были проведены консультации следующих специалистов: Офтальмолог. Заключение: ОU - помутнение роговицы, болезнь Фарби, без отрицательной динамики. Сурдолог. Заключение: Слух в норме на оба уха. ЛФК: Данные осмотра: Движения в позвоночнике в полном объеме, безболезненные, до пола достает. При осмотре: выявляется асимметрия надплечий, лопаток. Напряжение мышц верхнего плечевого пояса. Снижение тонуса мышц спины, брюшного пресса. Грудной кифоз: усилен. Поясничный лордоз: усилен. Грудная клетка: нормальной конфигурации. Ноги: Х-образные. Плантография: уплошение. Гипермобильность суставов.

Был проведен консилиум ФГАУ «НЦЗД» Минздрава России, который рассмотрел вопрос о дальнейшей терапии пациентки с установленным диагнозом болезнь Фабри. Двусторонее помутнение роговицы. В связи с тяжелым состоянием ребенка и прогрессированием заболевания (наличие помутнения роговицы по типу «завитков», появление микроальбуминурии в моче) по жизненным показаниям больной необходимо пожизненное еженедельное внутривенное введение ферментозаместительного препарата с целью восполнения недостаточности альфа-галактозидазы А (агалсидаза альфа или агалсидаза бета) с частотой один раз в 2 недели.

Данный препарат при соблюдении дозы является единственным эффективным патогенетическим средством терапии для больных с этой тяжелой прогрессирующей наследственной патологией. Препарат отмене и замене не подлежит. Необходимо соблюдать непрерывность курса лечения. Отмена препарата после начала лечения может привести к отрицательной динамике в состоянии больной, значительному усугублению тяжести его состояния и ускорению прогрессирования заболевания. По решению консилиума данному ребенку необходимо инициировать ферментозаместительную терапию.

Заключение. Клиническое наблюдение показывает необходимость ранней диагностики орфанного заболевания, а также возможности его патогенетического лечения для увелечения продолжительности и повышения качества жизни у пациентов с БФ.

Заболевание носит прогрессирующий характер и приводит к ранней тяжелой инвалидизации.