СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗНЬ

Введение

С каждым годом растет процент инфекционных заболеваний, увеличивается резистентность их возбудителей к химиотерапевтических средствам, что требует поиск новых препаратов, а также открытие эффективных вакцин и разработку иммунных сывороток. Однако сывороточные препараты содержат в своем составе множество балластных белков, обладающих высокой иммуногенностью, что может привести к развитию сывороточной болезни. На сегодняшний день осложнения после применения гетерологичных сывороток наблюдаются в 2-5% случаев.

Этиология

Сывороточная болезнь является аллергической реакцией на введение в организм человека препаратов, полученных от животных, при терапии и профилактике инфекционных заболеваний. Данное состояние является результатом применения чаще лошадиных сывороток против столбняка, дифтерии, ботулизма. Иммунопатологическая реакция также может наблюдаться после введения гетерологичных иммуноглобулинов против бешенства, клещевого энцефалита, сибирской язвы.

Патогенез

Сывороточная болезнь является реакцией гиперчувствительности 3 типа. В основе патогенеза лежит формирование иммунных комплексов (антигенов, связанных с антителами) и развитие воспаления в местах их оседания.

После попадания в организм антигена (в данном случае в качестве антигена выступают балластные белки гетерологичных сывороток) происходит каскад иммунных реакций, в результате которых образуются специфичные антитела, связывающиеся своими активными центрами с эпитопами чужеродной частицы. Таким образом, формируются иммунные комплексы, которые в норме поглощаются макрофагами печени и селезенки и подвергаются деградации в фаголизосомах. Для этого иммунные комплексы должны находиться в растворимом состоянии, что обеспечивают белки системы комплемента. Система комплимента предотвращает формирование слишком крупных комплексов, а также облегчает их транспорт к печени и селезенке. Механизм заключается в адсорбции связанных с комплементом иммунных комплексов на мембранах эритроцитов, которые экспрессируют рецепторы для комплемента. Эритроциты транспортируются в печень и селезенку, где иммунные комплексы захватываются макрофагами, распознающими Fc-фрагменты иммуноглобулинов и опсонизирующие фрагменты комплемента. Однако при транзиторном дефиците комплемента иммунные комплексы преципитируют в крови и впоследствии оседают в эндотелии кровеносных сосудов. Это индуцирует развитие васкулита, опосредованного активацией комплемента, модулирующего воспаление за счет анафилотоксинов, а также миграцией и дегрануляцией моноцитов, макрофагов и гранулоцитов. Иммунные комплексы могут оседать и в других органах, чаще в почечных клубочках, что объясняется повышенным гидродинамическим давлением и наличием фенестрированного эпителия в  капиллярах гломерул.

Клиника

Инкубационный период длится от 7 до 10 суток с момента применения препарата. Продромальный период характеризуется гиперемией кожных покровов, появлением небольших высыпаний. Острый период при легкой и средней тяжести течения длится обычно от 5 до 7 суток. Начинается с повышения температуры тела до 39-40°С (в 85–95% случаев), лихорадка длится от 2-3 дней до 2-3 недель. Далее появляется пятнисто-папулезная сыпь, после чего температура тела снижается. Нарастают симптомы поражения суставов (в 25% случаев), в основном артралгия наблюдается в крупных суставах, при тяжёлых формах с экссудацией. Расстройства гемодинамики приводят к развитию отеков (22-33% случаев), локализованными на лице. Увеличиваются регионарные и отдалённые лимфатические, они не спаяны с кожей и между собой, мягкой консистенции, болезненны при пальпации. Отмечаются боли в животе, тошнота, рвота, в тяжёлых случаях – мелена.

При тяжелом течении острый период длится от 2 до 3 недель. В процесс вовлекается сердечно-сосудистая система, что клинически проявляется слабостью, одышкой, болями в области сердца, снижением артериального давления, тахикардией. При аускультации выслушиваются приглушенные сердечные тоны. Крайне редко диагностируется миокардит, ишемия миокарда, в тяжелых случаях – инфаркт миокарда. Могут встречаться такие осложения, как синдром Гийена-Барре (острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия), гломерулонефрит, периферическая нейропатия, системный васкулит.

Диагностика

Лабораторные исследования:

1) анализ крови: иммунные комплексы, снижение С3 и С4 компонентов комплемента, повышение анафилатоксина С3а, лейкоцитоз с эозинофилией, тромбоцитопения, повышение СОЭ, повышение IgG-, IgA-, IgM- и IgE-антител к различным белкам сыворотки. 

2) анализ мочи: протеинурия, гемоглобинурия, микрогематурия.

3) методом прямой иммунофлюоресценции (МФА): IgM, IgA, IgE, компонент СЗ комплемента в пораженных участках кожи.

Инструментальные методы исследования: УЗИ (увеличение печени и селезнки), рентген поврежденных органов.

Дифференциальная диагностика:

- инфекционные заболевания, протекающие с кожными высыпаниями (корь, краснуха, скарлатина, инфекционный мононуклеоз). При сывороточной болезни наблюдается характерный анамнез и зудящий характер сыпи.

- острого суставного ревматизма или острых артритов. При сывороточной болезни наблюдается характерный анамнез, соответствующая картина крови,

специфические иммунологические реакции.

- сепсис. При сывороточной болезни наблюдается соответвующая картина крови и ее стерильность.

Лечение

Основные принципы:

- отмена препарата, вызвавшего развитие гиперчувствительности;

- инфузионная терапия, прием большого количества жидкости;

- гипоаллергенная диета: кратковременная голодная пауза или разгрузочный день, затем питание с исключением потенциальных аллергенов;

- глюкокортикоистероиды.

Профилактика

Профилактические мероприятия основаны на проведении просветительской работы среди населения, повышении качества производимых вакцин, сывороток, иммуноглобулинов, химиотерапевтических средств, улучшении оснащения медицинских учреждений средствами диагностики и оказания неотложной помощи при аллергических заболеваниях.

Необходим поиск альтернативных методов терапии с применением человеческих сывороток. Также рекомендуется применение гидролизованных антитела из сывороток животных и гуманизированных генно-инженерных антител.