Совершенствование изучения форм щитовидной железы

В течение последних лет, как в России, так и за рубежом отмечается значительный рост числа больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ), околощитовидных желез (ОЩЖ), гортани и пищевода. Несмотря на постоянное совершенствование методик химио‒ и лучевой терапии, основным методом лечения пациентов с данной патологией по-прежнему остается оперативное [1; 5; 6; 8]. В связи с этим, одной из важных и серьезных проблем в эндохирургии остается совершенствование методик доступов и основных оперативных приемов; рациональная трактовка и правильная интерпретация данных по топографической и вариантной анатомии анатомических образований передней области шеи, равно как и разработка новых подходов к их изучению [1; 2; 3; 4; 5; 6; 7; 8].

Цель работы. Изучить особенности вариантной анатомии ЩЖ (форма, строение) на морфологическом материале и на основании этого получить новые данные, позволяющие впоследствии повысить качество планирования и проведения оперативных вмешательств в передней области шеи.

Материалы и методы исследования. Топографо‒анатомический раздел работы выполнен на базе БУЗ ВО «Воронежского Областного бюро СМЭ» и кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией ФГБОУ ВО «ВГМУ им. Н.Н. Бурденко» Минздрава РФ. Объектами исследования послужили 426 нефиксированных трупов людей, умерших скоропостижно от заболеваний, не связанных с патологией органов шеи. Среди них было 290 лиц мужского пола (68% наблюдений), скончавшихся в возрасте 18–83 лет (47±12), и 136 – женского пола (32% наблюдений), умерших в возрасте 17–85 лет (52±16). На аутопсии извлекался комплекс органов передней области шеи, включающий подподъязычную группу мышц, гортань, шейный отдел трахеи и пищевода, ЩЖ с прилегающими образованиями. Линейные размеры боковых долей и перешейка ЩЖ измерялись с помощью специально разработанного для проведения морфологических и операционных исследований образований устройства, позволяющего одновременно измерять анатомические образования в трех плоскостях. Устройство позволяло производить измерение высоты, ширины и толщины боковых долей ЩЖ, высоты и толщины перешейка. Помимо проведения общепринятых стандартных измерений определялась длина осей боковых долей ЩЖ. С помощью угломера проводилось определение величины угла между осями боковых долей ЩЖ, а также углов между ними и срединной линией шеи. При выполнении исследований и оформлении результатов работы были учтены этические стандарты Хельсинской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (1964) с поправками 2000 года и «Правила клинической практики в Российской Федерации», утвержденные Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266.

Результаты исследования. До настоящего времени большинством авторов широко использовалась классификация вариантов формы ЩЖ по внешним признакам, предложенная Ю.Л. Золотко (1964). При определении формы ЩЖ с использованием данной классификации обычно субъективно оцениваются лишь внешние признаки ЩЖ по собственным критериям. К тому же, изучение формы ЩЖ производилось только во фронтальной плоскости, что не совсем отражает действительность. С целью объективизации классификации вариантов формы ЩЖ в настоящем исследовании было предложено 7 новых показателей, характеризующих форму ЩЖ: длина оси боковой доли ЩЖ (справа и слева), удаление между собой (отдельно) верхних и нижних полюсов ЩЖ, угол между осями боковых долей ЩЖ, угол между осью боковой доли ЩЖ и срединной линией шеи (справа и слева). В результате проведенного исследования выяснилось, что, независимо от формы ЩЖ, длина оси ее правой боковой доли составила, в среднем 42,0±0,4 мм, а левой ‒40,5±03 мм. Расстояние между верхними полюсами боковых долей ЩЖ составило, в среднем 45,8±0,3 мм, а методу нижними полюсами ‒ 26,4±0,3 мм. Величина угла между осями боковых долей ЩЖ составила в среднем 26,8±0,4. После статистической обработки полученных данных были выявлены следующие качественно новые объективные критерии, характеризующие форму ЩЖ.

1)  ЩЖ полулунной формы (по Ю.Л. Золотко, 1964) характеризуется максимальной длиной осей боковых долей (справа ‒ 45,0±1,01 мм, слева ‒ 42,31±1,1 мм) по сравнению с железами другой формы. Расстояние между верхними полюсами боковых долей ЩЖ в этом случае больше, чем у ЩЖ другой формы, и составило в среднем 48±1,01 мм, а расстояние между нижними полюсами боковых долей ЩЖ ‒ минимальное, в среднем ‒ 24,5±1,1 мм. В результате, при данной форме ЩЖ оси боковых долей находятся под максимально большим углом друг к другу по сравнению с ЩЖ иной формы.

2)  ЩЖ в форме «буквы Н» (по Ю.Л. Золотко, 1964), характеризуется минимальной длиной осей боковых долей (справа ‒ 41,0±0,8 мм, слева ‒ 38±0,8 мм) и наименьшей величиной утла между ними, в среднем ‒ 23,0±1,1. ЩЖ данной формы характеризуется минимальным расстоянием между верхними полюсами долей ЩЖ (в среднем ‒ 44,0±0,8 мм) и максимальным расстоянием между нижними полюсами боковых долей железы (в среднем – 27 мм).

3)  ЩЖ в форме «бабочки» (по Ю.Л. Золотко, 1964) отличается большей длиной осей долей ЩЖ (справа ‒ 42,0±0,4 мм, слева ‒ 40,5±0,4 мм) и большей величиной угла между ними (в среднем ‒ 27,0±0,4 мм), по сравнению с ЩЖ в форме «буквы Н», но, одновременно, имеет меньшие значения аналогичных показателей по сравнению с ЩЖ полулунной формы.

4)  ЩЖ ладьевидной формы (по Ю.Л. Золотко, 1964) отличается большей длиной осей боковых долей ЩЖ (справа ‒ 42,5±0,8 мм, слева ‒ 41,3±0,8 мм) по сравнению с ЩЖ в форме «буквы Н» и «бабочки», но меньшей, по сравнению с ЩЖ полулунной формы. Величина угла между осями боковых долей у ЩЖ ладьевидной формы, в среднем ‒ 26,4±0,8 мм, что больше, чем у ЩЖ в форме «буквы Н», но меньше, чем у ЩЖ в форме «бабочки» и ладьевидной формы.

При проведении кластер‒анализа все препараты сгруппировались в четыре группы по аналогии с классификацией форм ЩЖ по Ю.Л.Золотко, 1964. Полученные данные можно описать следующим образом: ЩЖ, образующие первый кластер, характеризуются максимальным углом между осями боковых долей при относительно большой их длине; для ЩЖ второго кластера характерна максимальная длина осей боковых долей и расстояние между верхними полюсами при относительно большой величине угла; в третий кластер вошли ЩЖ с минимальным углом между осями боковых долей ЩЖ, при этом нижние полюсы боковых долей наиболее удалены друг от друга. Таким образом, первый кластер отличается от третьего величиной угла между осями боковых долей, а от второго ‒ длиной их осей. Отдельную когорту образует четвертый кластер, в который вошли ЩЖ с минимальной длиной осей боковых долей, расположенных под небольшим углом друг к другу, при этом расстояние между верхними и нижними полюсами долей минимально.

Итак, на основании данных проведенного анализа, следует выделять четыре формы ЩЖ: ЩЖ с максимальной величиной угла между осями боковых долей (32,7±5,5 мм); ЩЖ с минимальной величиной данного угла (21,6±5,1 мм); ЩЖ с максимальной длиной осей боковых долей (52,2±6,5 мм) и максимальным расстоянием между их верхними полюсами (50,9±6,0 мм); ЩЖ с минимальной длиной осей боковых долей (36,2±4,3 мм) и минимальным расстоянием между их верхними полюсами (39,8±3,5 мм).

Выводы. 1. Предложена, апробирована и усовершенствована методика измерений ЩЖ у взрослых лиц. 2. С учетом общеупотребимой в вариантной анатомии классификации форм ЩЖ по Ю.Л. Золотко (1964) предложен качественно новый подход к ее классификации, основанный на объективных критериях и использования многомерных методов статистической обработки информации полученных данных.