Синергизм синтетических гипогликемических средств с инсулином в лечении сахарного диабета II типа

Сахарный диабет II типа – это эндокринное заболевание, характеризующееся относительной недостаточностью гормона поджелудочной железы - инсулина, снижающего уровень глюкозы в крови, вследствие чего развивается гипергликемия. По данным исследований NATION, проведенным в 2016 году, заболеваемость сахарным диабетом II типа в России среди взрослого населения составляет около 5,4% [3].

Сахарный диабет II типа в настоящее время остается одним из самых распространённых заболеваний в возрасте 35 лет и старше, ведущих к постепенной инвалидизации населения, понижению работоспособности и ухудшению качества жизни.

Факторами риска являются наследственность, ожирение и хронический стресс.

Причины возникновения сахарного диабета II типа

1)  Наследственная (генетическая) предрасположенность;

2)  Малоподвижный образ жизни;

3)  Переедание, лишний вес, ожирение;

4)  Заболевания поджелудочной железы, сопровождающиеся поражением β-клеток;

5)  Метаболический синдром;

6)  Прием лекарственных средств: глюкокортикоиды, тиазиды, β-блокаторы, атипичные нейролептики, статины;

7) Психологические факторы (частые стрессы, чрезмерные переутомления, постоянное нервное напряжение, неврозы, депрессии);

8)  Злоупотребление алкоголем.

Патогенез сахарного диабета

В основе патогенеза лежит секреторная дисфункция β-клеток. Таким образом, наблюдается нарушение чувствительности рецепторов к инсулину и секреции данного гормона. Секреторная дисфункция β-клеток заключается в торможении выброса инсулина в ответ на увеличение уровня глюкозы в крови. При этом 1-я (быстрая) фаза секреции, суть которой – освобождение везикул с накопленным инсулином, практически отсутствует; 2-я (медленная) фаза секреции осуществляется постоянно в ответ на повышение уровня глюкозы в крови.

Содержание основного глюкозного транспортера в клетках мышечной и жировой ткани снижено на 40% у лиц с висцеральным ожирением и на 80 % – у лиц с сахарным диабетом II типа. Инсулинорезистентность гепатоцитов и портальная гиперинсулинемия приводит к гиперпродукции глюкозы клетками печени, следствием чего является повышенный уровень глюкозы натощак. Гипергликемия выявляется у большинства пациентов с сахарным диабетом II типа, в том числе и на ранних этапах заболевания.

Клиническая картина

У больных сахарным диабетом II типа чаще наблюдаются избыточный вес, артериальная гипертензия, снижение зрения, неврологические нарушения, а также кожный зуд и боли в ногах, - эти клинические проявления служит поводом первого обращения пациентов в больницу. Первым проявлением сахарного диабета II типа может оказаться гиперосмолярная кома, которая отмечается достаточно редко, и является следствием стресса [1].

Лечение

Традиционно пациенты с сахарным диабетом II типа получают гипогликемическое лечение.          Для достижения максимального эффекта и стабилизации нормального функционирования организма нередко при лечении данного заболевания используют комбинации нескольких лекарственных средств: необходимо сочетать как минимум два препарата.

Ингибиторы α-гликозидазы

Механизм действия этих препаратов заключается в том, что они препятствуют перевариванию углеводов, то есть не позволяют им превращаться в глюкозу. После приема углеводов с этими препаратами, глюкоза крови после еды не повышается или повышается незначительно, так как только глюкоза может всасываться. Следовательно, эти препараты полезны в тех случаях, когда после еды уровень глюкозы крови не достигает целевых значений. К препаратам данной фармакологической группы относятся Глюкобай, Диастабол.

Бигуаниды

К бигуанидам относятся метформин и буформин. Они снижают поступление глюкозы из печени в кровь и повышают чувствительность к инсулину инсулинзависимых тканей. К этой фармакологической группе относятся Багомет, Глиформин, Глюкофаж, Сиофор, Форметин [5]. Кроме того, что бигуаниды снижают уровень глюкозы крови, у них также есть следующие положительные качества:

·     низкий риск развития гипогликемии;

·     снижают уровень ЛПНП и ЛПОНП крови, предрасполагающих к атеросклерозу;

·     способствуют снижению веса;

·     могут сочетаться с инсулином и любыми другими глюкозоснижающими препаратами.

Производные сульфонилмочевины

Механизм действия производных сульфонилмочевины основан на их способности ингибировать АТФ-зависимые K⁺- каналы. Это приводит к открытию потенциалзависимых Ca²⁺- каналов и повышению концентрации внутриклеточного кальция, а также ускорению высвобождения из b-клеток инсулина. К данной фармакологической группе относятся Манинил, Бутамид, Диабетон MB [2]. Данные препараты имеют ряд положительных эффектов:

· не усугубляют течение заболевания - ишемии миокарда, которое развивается у многих больных сахарным диабетом II типа;

· восстанавливают первую фазу секреции инсулина;

· стимулируют исключительно те рецепторы сульфонилмочевины, которые располагаются на b-клетках поджелудочной железы, за счет этого препараты практически не имеют побочных эффектов;

· малый риск сердечно-сосудистых осложнений.

Препараты инсулина

Сахарный диабет II типа принято называть инсулиннезависимым. Но на сегодняшний день установлено, что почти все пациенты, страдающие данным типом диабета, на определенной стадии заболевания нуждаются в применении инсулина пролонгированного действия. К таковым относятся препараты средней продолжительности действия и препараты длительного действия. Они снижают концентрацию глюкозы в крови, участвуют в метаболизме белков, усиливают синтез жирных кислот, участвуют в процессах фосфорилирования, также способны действовать на активность ряда ферментов [4].

Изучив механизмы действия вышеперечисленных гипогликемических препаратов, мы осуществили анализ комбинированного действия данных лекарственных средств и клинически обосновали их применение в лечении сахарного диабета II типа.

Материалом наших исследований послужили 15 историй болезни пациентов, больных сахарным диабетом II типа. В зависимости от назначения лекарственных препаратов больные были разделены на две контрольные группы: в первую вошли пациенты, которые принимали комбинации препаратов: Инсулин, Глюкофаж и Диабетон (n=11 человек), во вторую – только инсулин пролонгированного действия (n=4), не учитывая препараты для симптоматического лечения.

Проведя сравнительную характеристику, мы выяснили, что при соблюдении стола №9, у группы №1 уровень глюкозы с 11:00 до 6:00 часов следующего дня в среднем снизился с 11,9 ммоль/л. до 5,6 ммоль/л. Следовательно, у данной группы гипогликемический эффект наступал быстрее, положительный эффект сохранялся дольше и отсутствовали осложнения, такие как гипогликемия, гиперосмолярная кома, лактат-ацидотическая кома; у группы №2 – результаты менее эффективны.

Анализируя эффективность действия гипогликемических препаратов, мы пришли к выводу, что комбинация Диабетона с Глюкофажем наиболее рациональна для лечения сахарного диабета II типа. Их объединили и создали препарат – Глимекомб. Инсулины длительного действия в комбинации с Диабетоном и Глюкофажем потенцируют и пролонгируют их гипогликемический эффект. Таким образом, учитывая меньшую вероятность клинических осложнений при сахарном диабете II типа на фоне лечения комбинацией препаратов Инсулина, Диабетона и Глюкофажа, необходимо более активно использовать в практической медицине данную комбинацию.

Таким образом, учитывая меньшую вероятность неблагоприятных клинических осложнений и исходов на фоне терапии не только инсулином, который даже не всегда эффективен при сахарном диабете II типа, но и Диабетоном и Глюкофажем, необходимо более активное внедрение их в практику назначения первой линии у больных сахарным диабетом II типа.