Гендерные аспекты комплаентности больных, перенесших острый коронарный синдром

Актуальность

Острый коронарный синдром (ОКС) одна из самых серьезных проблем 21 века. Данной теме посвящено большое количество клинических рандомизированных исследований, освещающих различную тематику: симптоматика,диагностика, тактика лечения (PIONEER, ROCKET, NORSTENT). А также имеются социально-значимые регистры, такие как GRACE, CRUSADE, NRMI, ACTION-Registry GWTG, EHC-ACS, на базе некоторых (GRACE и CRUSADE), созданы шкалы для оценки риска смертности и риска кровотечений при ОКС без подъема ST, определяющих дальнейшую терапевтическую тактику [6]. В последние десятилетия был создан регистр и на территории РФ: «Рекорд 1», «Рекорд 2» и «Рекорд 3». Все эти регистры показали, что несмотря на большое количество исследований, клинических рекомендаций, в диагностике и лечении ОКС остается ещё много вопросов и нерешенных задач. В реальной клинической практике не всегда тактика ведения пациентов с ОКС соответствует рекомендациям, что не способствует снижению смертности от ОКС. В России ежегодно диагностируется 520 тыс. случаев острого коронарного синдрома [5]. Смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы в 2014 году составила 940489 человек, более 65% от которой составляет ишемическая болезнь сердца [1]. В 2016 году показатели снизились, но незначительно. Летальность от инфаркта миокарда в Калининградской области в 2016 году составила 10,2 %. Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что современная кардиология должна стремиться к более ранней диагностики и лечению патологических состояний, которые могут привести к развитию ОКС. Однако успешность лечения во многом зависит от комплаентности больного, сам «отец медицины Гиппократ» говорил: «… Медицина не протягивает руки тому, кто уже побежден болезнью и не хочет с ней бороться». Именно поэтому почти на каждом научном форуме и в реальной клинической практике постоянно обсуждается проблема комплаентности больных. В наше время развитых информационных технологий, изобилующих большим количеством неверной и порой опасной для здоровья информации, добиться высокой приверженности больных достаточно сложно.

Цель: сравнительное изучение гендерных аспектов комплаентности больных, перенесших ОКС, и её влияние на клинико-функциональные показатели.

Задачи:

1)  Провести ретроспективный анализ клинического течения острого коронарного синдрома.

2)  Оценить гендерные аспекты комплаентности и выявить основные причины снижения ее.

3)  Изучить влияния факторов риска на течение ОКС в зависимости от комплаентности пациентов.

4)  Оценить гендерные особенности поражения коронарных сосудов и особенности ремоделирования сердца и их связь с комплаентностью больных.

Материалы и методы:

Для выполнения поставленных задач были проанализированы клинико-функциональные особенности острого коронарного синдрома в зависимости от комплаентности у 100 пациентов (50 мужчин и 50 женщин) отделения неотложной кардиологии КОКБ. Возраст обследованных от 40 до 65лет

Для унификации результатов исследования была разработана анкета, включающая в себя вопросы для оценки комплаентности (опросник Мориски - Грин/Бланк и вопросы из опросника «уровень комплаентности», для людей, страдающих хроническими заболеваниями) и следующие разделы: возраст, профессия, длительность заболевания, частота посещения участкового терапевта, характер и частота возникновения ангинозных болей, факторы риска (курение, АГ, ожирение, СД, дислипидемия, алкоголь, генетический анамнез), изменения, выявленные на ЭКГ, ЭхоКГ и коронарографии. На основании результатов по оценке комплаентности определялись уровни общей комплаентности, социально-поведенческой комплаентности и эмоциональной комплаентности.

Результаты и обсуждение

Средний возраст обследованных составил 57,5±6 лет у женщин и 55±6 лет умужчин

Из схемы 1 видно, что у 29 из 50 женщин (58%), общая комплаентность находится на высоком уровне, что говорит об их ориентировки в сторону выздоровления, и врач воспринимается как значимое и авторитетное лицо, но у 21 женщины (42%) комплаентность на среднем уровне, что отражает их неопределенность, такие пациенты ведущим считают свои ощущения, а мнение врача зависит от их личных мотивов.

Социально-поведенческая комплаентность отражает степень доверия пациента к врачу и стремление выполнять его рекомендации. В целом этот показатель в женской группе разделился 50 на 50, половина пациенток стараются выстроить с врачом доверительные отношения и не стесняются задавать вопросы по поводу своего здоровья, вторая половина склонна опираться больше на свои желания в конкретной ситуации (средний уровень) или действовать, опираясь исключительно на собственное мнение (низкий уровень).

Эмоциональная комплаентность говорит о впечатлительности больного, способности осознавать серьезность его заболевания и об уровне его ответственности. 84% женщин с высоким уровнем эмоциональной комплаентности излишне обеспокоены своим состоянием и понимают серьезность сложившейся ситуации, однако предпочтут переложить ответственность за своё здоровье на кого-то другого.

Рисунок 1. Уровень комплаентности женщин

Из схемы 2 видно, что количество мужчин с высоким уровнем общей комплаентности почти такое же, как у женщин (32 мужчины из 50), однако в мужской группе во всех трех шкалах комплаентности присутствуют пациенты с низким уровнем, в особенности у 16 из 50 мужчин низкий уровень социально-поведенческой комплаентности, что говорит о стремление иметь собственное мнение, часто отличающееся от мнения врача, они иногда склонны вступать в открытые конфронтации, стремясь в любой ситуации доказать свою точку зрения, считая ее единственно верной.

Рисунок 2. Уровень комплаентности мужчин

Среди пациентов, имеющих средний и низкий уровень комплаентности был проведен опрос для выявления основных причин низкой приверженности к лечению.

Средний уровень общей комплаентности имели 21 женщина из 50, ими были названы следующие причины пропуска или отказа от приема препаратов:

· 6 из 21 – боялись зависимости от приема препаратов, страх «подсаживания на таблетки»;

· 11 из 21 – отсутствие симптоматики в межприступный период, «зачем пить лекарства, если не болит?»;

· 2 из 21 – занятость на работе, отсутствие времени и сил для соблюдения режима, две женщины – назвали себя «фаталистками», считали, что если так случилось, значит так и должно быть.

Средний и низкий уровень комплаентности отмечен у 18 мужчин. Ими были названы следующие причины:

· 9 – занятостью на работе, отсутствие времени и сил для соблюдения режима, столько же ссылались наотсутствие симптоматики в межприступный период, «зачем пить лекарства, если не болит?»

Для сравнительной оценки пациенты разделены на следующие группы:

1)  женщины с высоким уровнем общей комплаентности;

2)  женщины со средним уровнем общей комплаентности;

3)  мужчины с высоким уровнем общей комплаентности;

4)  мужчины со средним и низким уровнем общей комплаентности.

Рисунок 3 отражает частоту посещения участкового терапевта или кардиолога. Группы со средним и низким уровнем комплаентности обращались за помощью в поликлинику реже, чем группы с высоким уровнем. Однако, несмотря на уровень комплаентности, женщины чаще обращались за помощью к врачу, чем мужчины.

Рисунок 3. Частота посещения участкового терапевта (кардиолога)

Длительность заболевания ишемической болезнью сердца в группах:

1)  женщины с высоким уровнем общей комплаентности-до 5 лет (100%);

2)  женщины со средним уровнем общей комплаентности-до 5 лет (50%), 6–10 лет (45%), свыше 10 лет (5%);

3)  мужчины с высоким уровнем общей комплаентности-до 5 лет (84%), 6–10 лет (16%);

4)  мужчины со средним и низким уровнем общей комплаентности-до 5 лет (83%), 6–10 лет (17%).

При анализе характера болевого синдрома (таблица 1) оказалось, что для групп с высоким уровнем комплаентности в большей степени характерно типичное проявление ангинозных болей. Но при этом атипичный болевой синдром чаще встречается в женской группе, в особенности со средним уровнем общей комплаентности.

Таблица 1.

Характер ангинозных болей

При сравнении частоты ангинозных приступов оказалось (таблица 2), что у женщин со средним уровнем комплаентности ангинозные приступы возникают чаще, чем у мужчин со средней и низкой общей комплаентности, что говорит о более сильном влиянии медикаментозной терапии на течение заболевания у женщин.

Таблица 2.

Частота ангинозных приступов

Анализ степени и длительности артериальной гипертензии (АГ) у обследуемых групп показал следующее:

1)  У 80%женщин с высоким уровнем общей комплаентности – АГ 3 степени, 20% – 2 степени, у всех длительность АГ до 5 лет;

2)  У всех женщины со средним уровнем общей комплаентности АГ 3 степени, длительность свыше 6 лет;

3)  У всех мужчин с высоким уровнем общей комплаентности АГ 3 степени, с длительностью до 5 лет;

4)  Аналогичные показатели у мужчин со средним и низким уровнем общей комплаентности.

Таблица 3.

Сахарный диабет и уровень общего холестерина

Сахарный диабет 2 типа встречался с одинаковой частотой в мужской и женской группах. Нарушение липидного обмена более выражено в мужской и женской группах со средним уровнем комплаентности, при сравнении мужской и женской групп в целом, уровень общего холестерина свыше 6 ммоль/л в 2–3 раза чаще диагностировался у женщин (таблица 3).

Все пациенты, принявшие участие в исследование, отрицали регулярное принятие алкоголя. При анализе никотинизации во всех четырех группах, получены следующие результаты (таблица 4).

Таблица 4.

Процент курящих пациентов

Процент курящих мужчин больше, чем женщин, как и стаж курения и количеством выкуриваемых сигарет в день, что подчеркивает низкий уровень социально-поведенческой комплаентности мужской группы.

При оценке ИМТ оказалось, что избыточная масса тела чаще встречались среди женщин, независимо от уровня комплаентности у мужчин выявлена 1 степень ожирения (таблица 4).

Таблица 4.

Индекс массы тела

Анализ генетического анамнеза показал:

1)  У женщин с высоким уровнем общей комплаентности-семейный анамнез не отягощен, у 36%, у 64% отягощен по ИБС и АГ у всех по материнской линии;

2)  У 50% женщин со средним уровнем общей комплаентности семейный анамнез не отягощен, у остальных указание на ИБС и АГ;

3)  У 33% мужчин с высоким уровнем общей комплаентности семейный анамнез не отягощен, у 67% отягощен по ИБС и АГ, преимущественно по отцовской линии;

4)  У 33%мужчины со средним и низким уровнем общей комплаентности семейный анамнез так же отягощен, у остальных имелись близкие родственники спокоен с ИБС и АГ, по отцовской и по материнской линии равноценно.

Результаты ЭКГ показали, что в группах со средним уровнем комплаентности чаще диагностировался ОКС с подъемом сегмента ST и блокадой ножек пучка Гиса. При сравнении мужской и женской групп с высоким уровнем комплаентности отмечено, что у мужчин чаще диагностировался ОКС с подъемом сегмента ST (таблица 5).

Таблица 5.

Особенности ЭКГ

Из таблицы 6 видно, что наименьший процент изменений со стороны сердца по данным ЭхоКГ определяется у мужчин с высоким уровнем комплаентности. При сравнении мужчин и женщин со средним уровнем комплаентности более тяжелое ремоделирование миокарда и поражение клапанного аппарата отмечены у женщин.

Таблица 6.

Особенности ЭхоКГ

По результатам коронарографии у всех пациентов выявлен стеноз более 50%. У женщин со средним уровнем комплаентности чаще, чем у женщин с высоким уровнем, диагностировались многососудистое поражение и поражение ствола коронарной артерии. В мужских группах существенных отличий не замечено. Поражение ствола левой коронарной артерии более характерно для женщин, чем для мужчин.

Таблица 7.

Результаты коронарографии

В женских группах чаще поражаются ПМЖА и ЗБВ, в мужских-ПКА и ОА. У женщин с высоким уровнем комплаентности процент пораженных артерий меньше, чем у женщин со средним уровнем комплаентности. При сравнении мужских и женских групп с высоким уровнем комплаентности в мужской группе процент пораженных артерий выше, когда как в аналогичных группах со средним уровнем комплаентности наоборот (таблица 8).

Таблица 8.

Частота поражений некоторых коронарных артерий и их ветвей

Таким образом, предварительные результаты исследования показывают, насколько течение и исходы острого коронарного синдрома зависят от приверженности пациента к лечению. И даже при одинаковом уровне комплаентности в мужской и женской группах, гендерные морфо-функциональные особенности вносят свой вклад в картину заболевания, что доказывает важность гендерного и персонифицированного подхода к каждому пациенту.

Выводы:

1)  Все три вида комплаентности женщин находятся на более высоком уровне, чем у мужчин.

2)  Пациенты с высоким уровнем комплаентности чаще посещают участкового терапевта (кардиолога).

3)  Основными причинами низкой приверженности пациентов к лечению являлись хорошее самочувствие в межприступный период, непонимания, зачем принимать препарат дальше и отсутствие времени и сил для соблюдения режима приема препаратов.

4)  Для групп с высокой комплаентностью в большей степени характерны типичные формы ангинозных болей, однако в женской группе чаще, чем в мужской, встречались атипичные проявления болевого синдрома.

5)  У всех пациентов выявлена АГ 3 степени, длительность её у мужчин меньше, чем у женщин.

6)  Нарушение липидного обмена более выражено в мужской и женской группах со средним уровнем комплаентности, уровень общего холестерина свыше 6 ммоль/л в 2-3 раза чаще диагностировался у женщин.

7)  Гендерный анализ частоты и стажа курения вероятно показывают, что социально-поведенческая комплаентность мужчин ниже, чем у женщин.

8)  При оценке ИМТ оказалось, что избыточная масса тела чаще встречались среди женщин, когда как ожирение 1 степени среди мужчин независимо от уровня комплаентности.

9)  Результаты ЭКГ показали, что в группах со средним уровнем комплаентности чаще диагностировался ОКС с подъемом сегмента ST и блокада ножек пучка Гиса.

10)  Ремоделирование миокарда и поражение клапанного аппарата чаще отмечались у женщин, особенно со средним уровнем комплаентности.

11) У женщин чаще встречалось многососудистое поражение коронарных артерий и поражение ствола левой коронарной артерии независимо от уровня комплаентности, что говорит о более агрессивном влиянии факторов риска.