ПОДНОГТЕВАЯ МЕЛАНОМА

Введение: Меланома — это злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов. Она может развиваться из меланоцитов de novo (первичная меланома) или в ранее существующих невусах (вторичная меланома) [2].

Доля меланомы среди новообразований кожи составляет 2 %. Но именно от этого злокачественного новообразования погибает 80 % пациентов с опухолями кожи [1]. Распологается подногтевая меланома в области ногтевого ложа, выглядит, как правило, в виде полоски на ногте. Поражает чаще большие пальцы ног [3].

Актуальность Меланома кожи имеет достаточно выраженное агрессивное течение и самую высокую смертность среди всех злокачественных опухолей кожи [10-12]. Несмотря на то, что меланома кожи является опухолью визуальной локализации, более чем у трети больных опухоль выявляется на поздних стадиях заболевания [12]. Акрально-лентигинозная форма меланомы является одной из разновидностей клинико-морфологических типов. Она возникает на коже пальцев, подошв, ладоней, межпальцевых промежутков, ногтевого ложа и характеризуется определенными клиническими особенностями, отличными от меланомы кожи других клинико-морфологических форм [11]. У лиц негроидной, монголоидной расы и латиноамериканцев данная форма опухоли встречается не менее чем у половины всех больных меланомой кожи, выявляется, как правило, у пожилых лиц и отличается неуклонным ростом числа заболевших.

Наиболее частой формой акрально-лентигинозной меланомы у лиц белой расы является подногтевая меланома (ПМ) . У этой формы меланомы основными факторами ее развития является не инсоляция, а различного рода хронические раздражения [13,14]. К ним относятся обморожения, температурные и механические травмы дистальных фаланг пальцев, косметические вмешательства при заболеваниях ногтей и тд. Скудность клинических проявлений подногтевой меланомы, особенно на ранних стадиях ее развития, а также отсутствие алгоритма диагностики, четкого описания клинической картины, объема хирургического лечения и прогностических факторов при этой форме меланомы говорят о важности темы данной публикации.

Подногтевая меланома - это достаточно редко встречающееся заболевание, которое, по данным доступной литературы, практически не изучалось в Республике Беларусь, а за рубежом представлено ограниченным числом публикаций [11,14].

Материал и методы исследования: Обзор и анализ литературных данных, научных статей по исследуемой проблематике.

Результаты исследования и их обсуждение:

В ходе изучения литературных данных, научных стаей по теме подногтевая меланома были выявлены такие наиболее частые признаки:

Признак 1

Под ногтевая форма меланомы может проявляется в виде полоски коричневого или черного цвета. Начинается от ногтевого валика и заканчивается на крае ногтя, данное состояние называется продольной меланонихией. Лекарственные препараты некоторые могут вызывать появление таких полос, а именно ретиноиды и Доцетаксел (Таксотер) [8]. Данный признак может быть и при состояниях, не связанных с меланомой, например, грибковое поражение ногтя, пигментный невус ногтевого ложа.

Признак 2

Симптом Хатчинсона - является одним из наиболее частых признаков этого вида меланомы, заключается в переходе пигментации на ногтевой валик или кончик пальца. В то же время нельзя однозначно утверждать, что этот симптом бывает только при меланоме. Он может наблюдаться при прозрачной кутикуле [8]. Правило A BCDE F диагностике меланомы ногтевого ложа

Аa (age) возраст –  свидетельствует о пике заболеваемости подногтевой меланомой в возрасте от 50 до 70 лет, а также обозначает расы с повышенным риском: азиаты и африканцы – на их долю приходится 1/3 всех случаев меланомы.

Bb (brown to black) – так как наиболее частый цвет коричневый и черный, при ширине полосы более 3 мм и расплывчатых границах.

Сc ( change) – это говорит о изменении цвета ногтевой пластины ил и отсутствие изменений после лечения.

Dd (digit) – палец, как место наиболее локализации.

Eе (extension) – возникает при распространении пигментации на ногтевой валик или кончик пальца (симптом Хатчинсона).

Ff (Family) – если пациента и\или его родственников была меланома в прошлом или синдром диспластических невусов. [9]

Признаки при помощи которых можно отличить гематому от под ногтевой меланомы на дерматоскопии:

Гематома: [8]

1. Она постоянно продвигается под ногтем вместе с его ростом. Следовательно, отследить данный признак можно, сделав фото образования на фоне линейки, расположенной продольно. Важно отметить, что гематома может не всегда появляться после травмы пальца.
2. Цвет от красно-синего до черно-синего .
3. Не переходит на кутикулу, кончик альца и ногтевой валик .
4. Не весь ноготь вовлекается в процесс в продольном направлении.
5. Может меняться в течении нескольких недель .
6. Интенсивность окраски снижается от центра к периферии.
7. Ей может предшествовать травма.
8. Мелкие кровяные точки, ориентированы по направлению к краю ногтя, при дерматоскопии.

Как устанавливать данный диагноз ?

При подозрении на меланому ногтевого ложа есть 2 варианта развития событий: 1 2 Наблюдение пальца с фотофиксацией и повторными осмотрами.

1. Биопсия с частичным или полным удалением ногтевой пластины.

При этом полученный материал отправляют на гистологическое исследование.

Дифференциальная диагностика:

1. Геморрагия в ногтевом ложе является очень частой причиной коричневой окраски ногтей. Может проявляться как распространённо так и маленькими полосками на поверхностном профиле ногтевого ложа («щепковидные» кровоизлияния). Обычно у пациентов обнаруживаются макротравмы, хотя в области ног частой причиной являются хронические микротравмы, которые человек может даже не замечать (например, у спортсменов–бегунов от ношения неподходящей обуви и т. д.). Обычно гематомы редко могут достигать свободного края ногтя. Изолированные пигментации уходят по мере роста ногтя. Также продольные полоски на ногте могут образовываться при постоянном трении, вызывающим пролиферацию поверхностных капилляров в ногтевом ложе. В этом случае происходит просачивание крови в растущий ноготь. В диагностике используется дерматоскопия [14]. 
2. Серо-черный пигмент часто могут давать такие грамотрицательные бактерии как Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella и Proteus. При этом пигментация начинается с роксимальной или латеральной борозды и далее распространяется на центральные части ногтя. Разграничение достаточно нечеткое, а пигментация небольшой интенсивности. Зеленовато-синяя пигментация может также указывать на инфицирование Pseudomonas aeruginosa («зеленая дисхромазия ногтя»), а образующийся пиоцианин даёт зеленовато-синюю флуоресценцию в ярком свете. Бактериальная меланонихия часто возникает при работе в условиях повышенной влажности. Возбудитель может представлять опасность для лиц с угнетенным иммунитетом. Для лечения рекомендуется применять местные антисептики, например, хлоргексидин или полигексанид, при необходимости — системные антибиотики. При инфицировании Pseudomonas aeruginosa хороший эффект дают ванночки с разбавленным уксусом. 
3. Изменения цвета ногтей, наблюдается в связи с экзогенными пигментами, например, грязью, красителями, табаком или марганцовокислым калием, обычно находятся на поверхности ногтей и при их отрастании продвигаются вдоль проксимальной борозды (не изгиба лунки). Данные изменения можно соскоблить, а удаленная ткань регенерируется по мере роста ногтя. Если же пигментация вызвана марганцовокислым калием, двуокись марганца можно обесцветить нанесением 5–10% раствора аскорбиновой кислоты .
4. Невусы любого вида, включая врожденные, могут имитировать меланому.

Лечение подногтевой меланомы:

Как правило, чаще всего речь идет об ампутации пальца. В последнее время многие исследователи склоняются к ампутации только фаланги вместо всего пальца. Так как есть работы, в которых показано, что величина отступа не влияет на прогноз заболевания.

Прогноз. Как и при меланомах других локализаций, прогноз непосредственно зависит от результатов гистологического исследования с ногтя. В то же время необходимо отметить, что прогноз при подногтевой меланоме хуже, чем при расположении на остальных участках тела. Чем меньше толщина по Бреслоу, тем лучше прогноз.