ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ СОЗНАНИЯ

Хронические нарушения сознания – состояния, развивающиеся у пациентов после комы и характеризующиеся бодрствованием на фоне полного/практически полном отсутствии признаков осознанного и целенаправленного поведения, которые позволяли бы говорить о сохранности содержания сознания (собственной личности, окружающей среды).

К состояниям хронического нарушения сознания относятся вегетативное состояния, состояние минимального сознания.

Следует также отметить такое состояние, как синдром «запертого человека», который не относится к хроническим нарушениям сознания, но должен приниматься в счет в дифференциальной диагностике данных состояний.

Вегетативное состояние – клиническое состояние, характеризующееся отсутствием у бодрствующего человека признаков целенаправленного поведения, которые могли бы свидетельствовать об осознании человеком себя, окружающих и действительности вообще.

Для определения вегетативного состояния могут использоваться следующие критерии:

1. Отсутствие признаков осознания человеком себя, окружающих и действительности вообще на фоне невозможности взаимодействия с окружающим миром;
2. Отсутствие ответов на какие бы то ни было на раздражающие сигналы (зрительные, слуховые, тактильные, болевые);
3. Отсутствие признаков того, что человек понимает какую бы то ни было речь, может говорить сам;
4. Смена циркадных ритмов (сон-бодрствование), регистрирующаяся с помощью инструментальных методов исследования;
5. Сохранность функций автономной нервной системы (на уровне гипоталамуса и ствола мозга), адекватных для поддержания жизненных функций у человека конкретно в условиях оказания ему медицинской помощи;
6. Признаки отсутствия контроля функции органов таз;
7. Частично/полностью сохраненные рефлексы, обеспечивающиеся черепными нервами (корнеальные, окулоцефалический и т.д.), а также спинальные рефлексы.

Состояние минимального сознания – клиническое состояние, которое характеризуется тяжелыми нарушениями сознания на фоне минимальных отчетливых иногда нестойких признаков целенаправленного поведения, свидетельствующего о том, что человек осознает себя и/или окружающую среду.

Состояние минимального сознания устанавливается на основании одного или нескольких из следующих критериев:

1. Выполнение пациентом простых инструкций;
2. Односложные ответы с помощь слов или жестов вне зависимости от их правильности;
3. Целенаправленное поведение, которое не может быть обусловлено лишь бессознательными реакциями:
   1. Эмоциональные реакции в ответ на соответствующие стимулы (слова, действия, изображения и т.д.);
   2. Звуки/жесты в ответ на заданные команды, вопросы;
   3. Попытки дотянуться до каких-либо предметов;
   4. Ощупывание/удержание в руках предметов;
   5. Слежение за окружающим, стойкая фиксация взгляда в ответ на движение объектов/значимый для пациента стимул.

Существует также подразделение состояния минимального сознания на две подкатегории: «плюс» и «минус», имеющие разные клинические проявления.

К критериям «минус»-состояния минимального сознания относятся следующие:

1. Верное определение локализации болевого раздражителя;
2. Эмоциональные реакции в ответ на соответствующие стимулы (слова, действия, изображения и т.д.);
3. Слежение за окружающим, стойкая фиксация взгляда в ответ на движение объектов/значимый для пациента стимул.

В то время как для того, чтобы отнести пациента к категории «плюс»-состояния минимального сознания, необходимы следующие критерии:

1. Выполнение инструкций;
2. Односложные ответы с помощь слов или жестов вне зависимости от их правильности;
3. Установление минимального контакта.

Основанием отнесения пациента к группе выхода из состояния минимального сознания является наличие хотя бы одного из приведенных ниже критериев:

1. Функциональная коммуникация, заключающаяся в точном односложном ответ на 6 из 6 вопросов для оценки ориентации в ситуации при двух исследованиях подряд;
2. Целенаправленное использование/попытка использовать два различных предмета в соответствии с целью их предназначения при двух исследованиях подряд.

Дифференциальный диагноз между различными хроническими нарушениями сознания на основании физикальных данных обозначен в следующей таблице:

Таблица 1.

Дифференциальный диагноз между хроническими нарушениями сознания на основании физикальных данных

Таким образом, дифференциальный диагноз хронических нарушений сознания важен в практике в условиях интенсивной терапии, т.к. позволяет не только оценить текущее состояние пациента, но и отслеживать его динамику, что является одним из критериев эффективности оказываемой медицинской помощи.