ПАТОГНОМОНИЧНАЯ СИМПТОМАТИКА ПИЩЕВОДА БАРРЕТТА

Пищевод Барретта представляет собой предраковое состояние, которое является одним из самых серьезных осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), в последствии приводящем к развитию злокачественного новообразования (аденокарцинома пищевода).

К факторам риска, повышающих риск развития пищевода Барретта, относятся:

1. Собственно ГЭРБ, особенно длительно протекающая (более 5 лет);
2. Европеоидная раса;
3. Мужской пол (соотношение мужчин к женщинам примерно 2:1);
4. Возраст более 60 лет;
5. Курение в сочетании с симптоматикой гастроэзофагеального рефлюкса;
6. Ожирение, что, вероятно, связано с повышением внутрибрюшного давления и, как следствие, более высокой встречаемости гастроэзофагеального рефлюкса у лиц с избыточной массой тела и ожирением.

В патогенезе ГЭРБ главную роль играют повреждающие свойства рефлюктата, содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты), недостаточность противорефлюксного барьера, к которому относятся:

1. Нижний пищеводный сфинктер;
2. Диафрагмально-пищеводная связка;
3. Ножки диафрагмы;
4. Протяженность абдоминальной части пищевода;
5. Угол Гиса – угол впадения пищевода в желудок, который в норме составляет не более 90^о (от 20 до 90 в зависимости от телосложения человека);
6. Складка Губарева, образованная слизистой розеткой кардии;
7. Слизистая оболочка пищевода:
   1. Предэпителиальная защита, представляющая собой секрет слюнных желез и желез подслизистой оболочки пищевода, в состав которого входят муцин, бикарбонаты, простагландин Е2, эпидермальный фактор роста;
   2. Эпителиальный компонент, включающий в себя структурные (клеточные мембраны, межклеточные комплексы) и функциональные (белки транспортеры водорода, хлора, буферные системы) компоненты;
   3. Постэпителиальная защита, суть которой заключается в эффективном пищеводном кровотоке, адекватным кислотно-основным равновесием.

В случае длительного существования гастроэзофагеального рефлюкса на фоне преобладания повреждающих факторов над факторами противорефлюксной защиты происходит постепенное разрушение слизистой оболочки пищевода. Действие повреждающих факторов, в особенности соляной кислоты, увеличивают активность протеинкиназ, которые инициируют митогенную активность клеток и, следовательно, их пролиферацию, и, в то же время, ингибируют процессы апоптоза в пораженных участках слизистой пищевода. При этих условиях в месте разрушенных плоских эпителиальных клеток пищевода развиваются стволовые клетки, для которых источником служат железы пищевода. Далее стволовые клетки дифференцируются в цилиндрический эпителий, который в норме покрывает слизистую оболочку желудка и который более устойчив к повреждающим факторам (пищеварительные ферменты желудка и двенадцатиперстной кишки, соляная кислота). Дифференцировка стволовых клеток может пойти по пути кишечной метаплазии, что, по сути, и является пищеводом Баррета, в данном случае эпителий так же становится более устойчивым по отношению к повреждающим факторам, но вследствие высокой митогенной активности возможно развитие дисплазии (низкой степени сначала, и высокой вследствие) и аденокарциномы пищевода.

Высокочувствительными методами для диагностики пищевода Барретта, применяемыми в настоящее время, является эндоскопические методы исследования (эндоскопия с высокими разрешением в комбинации с хромоэндоскопией, флуоресцентная эндоскопия, узкоспектральная эндоскопия).

При проведении фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) визуализируются изменения дистального отдела пищевода: слизистая оболочка данного участка пищевода имеет бархатистый или вельветовый вид, окрашена в более яркий красный цвет по сравнению с нормальной слизистой оболочкой пищевода, имеющей розовую окраску.

Верификация диагноза пищевод Барретта, а также установление степени дисплазии проводится лишь с помощью морфологического исследования. При этом множественная биопсия должна проводится из близко расположенных участков и непосредственно из непосредственно визуально измененных участков. Критерием постановки диагноза пищевод Барретта является обнаружение цилиндрического эпителия и бокаловидных желез в биоптате. 

Большинство исследователей сходятся во мнении, что не существует патогномоничных симптомов, характерных конкретно для пищевода Барретта, и симптоматика, присущая пациентам с данным процессом, обусловлена заболеванием, ассоциированным с кишечной метаплазией пищевода.

В исследовании патогномоничных симптомов пищевода Барретта было исследовано 23 пациента с эндоскопическим и морфологическим подтверждением диагноза. Все включенные в группу пациенты являются мужчинами возрастом от 40 до 56 лет, с длительностью течения ГЭРБ как основного заболевания более 5 лет, курящие. Проанализированы жалобы, предъявлявшие пациента на момент обнаружения кишечной метаплазии пищевода.

Таблица 1.

Распространенность симптомов в исследуемой группе

Таблица показывает, что у большей части пациентов присутствуют такие симптомы как изжога и отрыжка (21 (91,3%) и 20 (86,9%) человек соответственно), менее редкие симптомы – некардиальные боли (5 человек, 21,7%), а также дисфагия и потеря массы тела (по 4 человека, 17,4%).

Данные симптомы вполне вписываются в симптоматику ГЭРБ, и назвать их патогномоничными по отношению пищевода Барретта нельзя.

Проведенный анализ подтверждает предположение о том, что кишечная метаплазия пищевода не имеет патогномоничных симптомов, но небольшая выборка пациентов требует дальнейшего проведения исследования.