Проблемы правового регулирования предоставления бесплатной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования в РФ.

Каждому человеку предоставляется право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Это право закреплено международными и национальными нормативно-правовыми актами : Всеобщей декларацией прав человека (ст.25); Международным пактом об экономических, социальных и культурных правах(ст.12); Протоколом №1 oт 20 марта 1952г. к Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод(ст.2), а также Конституцией РФ(ч.1 ст. 41).

Конституция также закрепляет: «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений» [1]

Основанием для получения любой бесплатной помощи в России является заключение договора об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По итогу заключения этого договора каждому выдается полис обязательного медицинского страхования (полис ОМС), т.е. документ, который дает возможность получить бесплатную медицинскую помощь в больницах и поликлиниках на территории РФ.

Застрахованные лица- это граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность. [1]

Но на практике существует проблема, когда отсутствие полиса ОМС является основанием для отказа в оказании той или иной медицинской помощи.

Тем более это противоречит ранее упомянутой 41 статье Конституции РФ, которая гарантирует каждому право на медицинскую помощь. Конституция РФ гарантирует предоставление этого права не застрахованным лицам, а гражданам России, из чего следует, что достаточно быть просто гражданином России, чтобы получить бесплатную медицинскую помощь.

ФЗ от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 29.07.2017) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплено право на оказание медицинской помощи, которое предполагает под собой доступность для каждого гражданина качественной медицинской помощи в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи [2]

Важным вопросом является определение понятия качества предоставляемой помощи.

Статья 2 Закона об основах охраны здоровья определяет качество медицинской помощи как характеристики, отражающие:

· своевременность оказания этой помощи;

· правильность выбора методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи;

· достижение результатов

Определение понятия своевременности не дается ни в одном правовом акте, но если несвоевременность оказания помощи повлекла причинение вреда здоровью пациенту, то ему предоставляется право подать жалобу в обслуживающую его страховую организацию. [3]

Сложным для понимания является также достижение результатов. При этом важно знать, что медицинские учреждения финансируются страховыми организациями в зависимости  от количества больных, а не от результатов лечения.

Мне представляется этот подход неправильным, т.к. это приводит к заинтересованности медицинских организаций и медицинских работников в большем количестве больных, чем в положительных результатах лечения. Исходя из этого, возникает вопрос: считается ли безрезультативная, но своевременно оказанная  медицинская помощь, некачественной?

И если да, то кто за эту не качественность будет нести ответственность?

Согласно Закону о медицинском страховании(ст.40)  контроль может осуществляется в виде экспертизы качества медицинской помощи территориальными ФОМС и страховыми МО. [4]

При этом, результативно было бы дополнить Закон о медицинском страховании нормами, которые бы предусматривали застрахованным лицам право на подачу заявления в страховую медицинскую организацию на изучение результатов проведенного контроля и обжалование в суд или в ФОМС результатов проведенной экспертизы.

Объектом критики также стало на сегодняшний день то, что действующая система ОМС не позволяет обеспечить всем застрахованным лицам медицинскую помощь в надлежащем объеме. В связи с этим важно определить какой объем помощи гарантированно  должен предоставляться любому обратившемуся за ней застрахованному лицу.

Федеральной программой(за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации [5]) безвозмездно оказывается:

1. первичная медико-санитарная помощь (доврачебная, врачебная, специализированная)

Такая помощь включает в себя диагностику и последующее лечение заболеваний, реабилитацию, наблюдение беременности в условиях дневного стационара или амбулаторно.

· Доврачебная оказывается медицинскими работниками со средним образованием( фельдшеры, акушерки)

· Врачебная оказывается врачами-терапевтами, врачами-педиатрами и врачами общей практики

· Специализированная включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

2. высокотехнологичная сопровождается применение сложных и (или) новых методов лечения, а также методов с использованием клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, основанных на достижениях науки и техники.

3.скорая и скорая специализированная это экстренная [6] неотложная [7 ]помощь. Если необходимо, осуществляется эвакуация медицинскими бригадами, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья.

1. паллиативная -  медицинские вмешательства, избавляющие от боли и облегчающие другие тяжелые проявления заболевания, в целях облегчения трудностей неизлечимо больных.

Немаловажно какие гарантии предоставляет государство лицам, которые имеют право на бесплатные, так называемые льготные, лекарства.

Постановление Правительства РФ от 30.07.1994 N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения" закрепляет перечень лекарств и препаратов и конкретные категории граждан, которые могут их получить бесплатно, либо с 50-процентной скидкой.

Группы населения, которые имеют право получить все лекарственные средства, а также зубные протезы бесплатно [7]:

- Участники гражданской и Великой Отечественной войн;

- Родители и жены погибших военнослужащих;

- Герои Советского Союза, Герои Российской Федерации, полные кавалеры ордена Славы;

- Дети первых трех лет жизни, а также дети из многодетных семей в возрасте до 6 лет;

- Инвалиды I группы, неработающие инвалиды II группы, дети - инвалиды в возрасте до 18 лет;

- Инвалиды I группы, неработающие инвалиды II группы, дети - инвалиды в возрасте до 18 лет;

- Граждане, подвергшиеся воздействию радиации вследствие чернобыльской катастрофы;

- Малочисленные народы Севера, проживающие в сельской местности районов Крайнего Севера и приравненных к ним территориях;

Перечень жизненно-необходимых и важнейших лекарственных препаратов устанавливается Распоряжением Правительства на каждый будущий год. Распоряжение Правительства от 23 октября 2017 № 2323-р «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2018 год» увеличило количество препаратов до 60, для отдельных категорий граждан-на 25, а перечень дорогостоящих препаратов-на 3.

Любой льготный препарат можно получить только по рецепту. Рецепт выдается лечащим врачем, подписывается заведующим отделения.

Срок действия рецепта- один месяц. Если препарат отсутствует, то может быть предложен аналогичный препарат. При этом срок действия рецепта может быть продлен не более, чем на 10 дней.

В заключение нужно сказать, что, безусловно, главной целью развития здравоохранения в целом является повышение качества и доступности оказания медицинской помощи населению.

А доступность может быть достигнута только при взаимодействии всех органов власти, на которых возложена такая обязанность.

Нормативным основанием  предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи и лекарственных средств являются программы обязательного медицинского страхования на федеральном и региональном уровнях.

Именно поэтому система обязательного медицинского страхования должна предусматривать механизмы постоянного роста качества, доступности медицинской помощи и укрепления здоровья населения в целом.