ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ АБДОМИНАЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

FEATURES OF DIAGNOSIS OF ABDOMINAL TUBERCULOSIS

Askar Adilkhodjaev

DSc, associate professor, Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Oncology and Radiology, Uzbekistan, Tashkent

Anvar Riskiev

Researcher, Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Phthisiology and Pulmonology, Uzbekistan, Tashkent

Seydamet Yunusov

PhD, associate professor, Tashkent State Dental Institute, Uzbekistan, Tashkent

Аннотация. Проведен анализ хирургического и консервативного лечения 104 пациентов с абдоминальным туберкулезом. Для верификации диагноза все пациенты разделены на 4 групп и соответственно проводились диагностические методы. Наиболее эффективным является диагностическая лапароскопия, что позволяет одномоментно взять биоптат для гистологического исследования. В каждой группе пациентов проведен анализ лекарственной резистентности.

Abstract. The analysis of surgical and conservative treatment of 104 patients with abdominal tuberculosis was carried out. To verify the diagnosis, all patients were divided into 4 groups and, accordingly, diagnostic methods were carried out. The most effective is diagnostic laparoscopy, which allows you to immediately take a biopsy for histological examination. Drug resistance analysis was performed in each group of patients.

Ключевые слова: внелегочной туберкулез, абдоминальный туберкулез, диагностическая лапароскопия, лекарственная резистентность.

Keywords: extrapulmonary tuberculosis, abdominal tuberculosis, diagnostics laparoscopy, drug resistance.

Введение. Туберкулез на сегодняшний день сохраняет за собой статус одного из самых распространенных инфекции в мире [5, с. 19; 11, с. 131; 16]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) число больных туберкулезом в мире составляет около 15-20 миллионов человек. На протяжении одного года впервые заражаются туберкулезом около 100 миллионов человек и вновь заболевают 3 миллиона [2, с. 60; 9, с. 86]. Туберкулез на континентах распространен неравномерно, так как не одинаковы социально-экономические условия жизни разных народов, различны возможности государств обеспечить лечебно-профилактическую помощь населению [6, с. 33; 8, с. 46; 16].

Несмотря на современные методы диагностики и лечения туберкулеза, абдоминальная форма туберкулеза мало знакома в практике хирурга [1, с. 125; 4, с. 59]. Встречаемость абдоминальной формы туберкулеза среди всех форм составляет от 3 до 16% [2, с. 60; 3, с. 124; 14, с. 414]. Чаще всего абдоминальный туберкулез поражает мезентериальные лимфотические узлы, частота достигает более 70%, сравнительно, поражение брюшины достигает до 12% [4, с. 59; 15, с. 264].

Учитывая, что клиническая картина абдоминального туберкулеза маскируется под клиникой ургентной абдоминальной патологии, таких как острого неспецифического мезаденита, острого аппендицита, острого панкреатита, острой кишечной непроходимости, болезни Крона, сохраняется трудность его диагностики [7, с. 101; 10, с. 358; 11, с. 131].

Пациенты, как правило, поступают в стационары с резвившимися осложнениями, такими, как острая кишечная непроходимость, абсцеди-рование мезентериальных лимфатических узлов, перитонит вследствие перфорации туберкулезных язв кишечника [6, с. 33; 8, с. 46; 12, с. 341].

Диагностика абдоминального туберкулеза строится на выявлении микобактерии туберкулеза при микроскопии, культуральными или молекулярно-генетическими методами в аспирате или материале, полученном при биопсии или интраоперационно, и на данных пато-морфологического исследования [9, с. 86; 10, с. 358; 12, с. 341; 13, с. 249].

Практикующие хирурги, терапевты, гастроэнтеролога, онкологи, как правило, плохо знакомы с проблематикой внелёгочного туберкулеза, что влечет за собой позднюю диагностику последнего, иногда установить окончательный диагноз удается только на секционном столе.

Целью данного исследования явилось улучшить результаты лечения абдоминального туберкулеза путем применения миниинвазивных вмешательств.

Материалы и методы исследования. Проведен анализ диагностики и лечения 104 пациентов с абдоминальной формой туберкулеза на базе Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра фтизиатрии и пульмонологии за период 2016-2022 года. В группе исследования было 93 (77,5%) мужчин и 27 (22,5%) женщин. Все пациенты были в возрасте от 26 до 75 лет, средний возраст составил 42 года.

Все пациенты с абдоминальным туберкулезом, в зависимости от осложнения были подразделены на 4 группы: I группа – 39 (37,5%) пациента с диагнозом асцит связанный с АТ, II группа – 22 (21,1%) пациентов с диагнозом спаечная тонкокишечная непроходимость (СТН) обусловленной течением АТ, III группа – 24 (23,1%) пациентов с диагнозом перитонит связанным с перфорацией тонкой кишки, IV группа – 19 (18,3%) пациентов с диагнозом асцит-перитонит (АП).

Молекулярно-генетическое исследование проводили для лабораторного подтверждения абдоминальным туберкулезом использовали анализ-платформу GeneXpert и молекулярный тест Xpert MTB/RIF от компании «Global Laboratory Initiative» производитель - Cepheid (г. Саннивейл, США).

Результаты исследования. Для уточнения диагноза АТ всем пациентам в зависимости от группы проводили дооперационные или интраоперационные туберкулез-чувствительные лабораторные тесты. Биологическая среда в 100% случаев была асцитическим выпотом. Метод забора биологического материала проводился в условиях лапароцентеза, лапароскопии или лапаротомии. Так, у 39 (100%) пациентов I группы и во II группе у 9 (40,9%) пациентов с СТН, страдающих от асцита из забор асцитической жидкости для анализа, проводили посредствам лапароскопического вмешательства. А у 13 (59,1%) пациентов во время лапаротомии. У больных с перфорацией тонкой кишки из III группы в 100% (24 пациента) случаев асцитическая жидкость была взята во время лапаротомии. В IV группе у 7 (36,8%) пациентов с АП асцитическая жидкость была эвакуирована из брюшной полости и взята на анализ вовремя лапароскопического вмешательства, а у 12 (63,2%) во время лапаротомии.

Таким образом, всем пациентам не зависимо от группы молекулярный анализ Xpert ® MTB/RIF положительный или отрицательные (+/-) значения в асцитической жидкости (рис. 1). При сравнении уровня, результата малекулярного анализа Xpert ® MTB/RIF в зависимости от группы пациентов, нам не удалось выявить значимых различий (p = 0,047).

Всем пациентам с АТ в исследовании было проведено лечение в условиях хирургического стационара. Нами проведен описательный статистический анализ выполненных хирургических операций между группами пациентов с АТ. Среди I группы всем 39 (100%) пациентам проведена диагностическая лапароскопия, санация и дренирование брюшной полости по поводу асцита, асцита-перитонита и взятия гистологического материала в месте очага ВФТ.

Рисунок 1. Анализ результата молекулярного анализа Xpert ® MTB/RIF асцитической жидкости в зависимости от группы пациентов

Во II группе, у 9 (40,9%) пациентов был выполнен лапароскопический адгезиолизис с последующим дренированием брюшной полости по поводу СТН, у 13 (59,1%) пациентов была выполнена лапаротомия, адгезиолизис, восстановление пассажа по тонкому кишечнику с последующим дренированием брюшной полости. В III группе, 2 (8,3%) пациент получил хирургическое лечение в виде лапаротомии адгезиолизиса, ушивания перфорации тонкой кишки с последующим дренированием брюшной полости по поводу СТН и перфорации тонкой кишки, у 7 (29,3%) пациентов провели лапаротомию, резекцию отдела тонкой кишки на протяжении ≥ 10см, с наложением энтеро-энтеро анастомоза по Брауну (во всех случаях), 10 (41,6%) пациентам была проведена лапаротомия, ушивание перфорации тонкой кишки и дренирование брюшной полости, еще у 5 (20,8%) пациентам выполнили лапаротомию, резекцию отдела тонкой кишки на протяжении < 10см, с наложением энтеро-энтеро анастомоза по Брауну (во всех случаях). В IV группе, 8 (42,1%) пациентам была выполнена лапароскопия, санация и дренирование брюшной полости по поводу асцит-перитонита, 1 (5,3%) пациенту была выполнена лапаротомия, санация, адгезиолизис и дренирование брюшной полости, 10 (52,6%) пациентам проведена диагностическая лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости.

Пациенты, которым с диагностической целью проводили лапароскопию, количество койко-дней в большей степени составили до 10 дней, по отношении к другим группам пациентов.

При сравнительной оценке таких параметров, как КЖ до и после хирургического лечения в зависимости от групп пациентов с АТ в исследование получены следующие данные: I и II группе пациентов с АТ показатели КЖ выше, чем в III и IV группе: ФЗ - на 22,3%, ПЗ - на 19,1%, ОС - на 18,1%, СО - на 16,9%, в совокупности. Существенная статистическая разница (p≤0,001) между групп пациентов с АТ была зафиксирована во всех параметрах КЖ.

Заключение. Предложенная тактика консервативного и миниинвазивного хирургического лечения способствовало более раннему выявлению абдоминальной формы туберкулеза и началу консервативной терапии. В результате адекватной консервативной терапии при АТ резистентность снизилась до 8,3%, а проведенных койко-дней снизилась до 1,5 раз.