СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРАДИЦИОННОГО И ВИДЕО-КОНТРОЛИРУЕМОГО МОНИТОРИНГА ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА ЛЁГКИХ

Аннотация. Результаты лечения туберкулеза легких во многом определяются уровнем приверженности пациентов назначенной противотуберкулезной терапии и качеством контроля приема лекарственных препаратов. Проведен сравнительный анализ эффективности непосредственного контролируемого и видео-контролируемого лечения у пациентов с туберкулезом легких. Установлено, что применение видео-контролируемой терапии способствует повышению частоты успешных исходов лечения, снижению риска формирования лекарственной устойчивости и уменьшению числа случаев неэффективной терапии. Кроме того, использование данного подхода позволяет сократить продолжительность лечения и оптимизировать процесс мониторинга пациентов. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности цифровых технологий контроля лечения и перспективности их внедрения в практику противотуберкулезной службы.

Abstract. The treatment outcomes of pulmonary tuberculosis are largely determined by patients’ adherence to anti-tuberculosis therapy and the effectiveness of treatment monitoring. A comparative analysis was conducted to evaluate the effectiveness of directly observed treatment and video-observed therapy in patients with pulmonary tuberculosis. The findings demonstrated that the implementation of video-observed therapy was associated with improved treatment success rates, a reduced risk of developing drug-resistant tuberculosis, and a lower frequency of unfavorable treatment outcomes. In addition, this approach contributed to a reduction in treatment duration and improved patient monitoring. The obtained results indicate the high potential of digital monitoring technologies for enhancing treatment effectiveness and optimizing tuberculosis care.

Ключевые слова: туберкулез легких, мониторинг лечения туберкулёза, видео контролируемое лечение, лекарственно-устойчивая форма туберкулеза.

Keywords: lung tuberculosis, monitoring of tuberculosis treatment, video observed treatment, drug-resistant tuberculosis.

Эффективность лечения туберкулеза легких определяется комплексом факторов, включающих степень микробной нагрузки, уровень лекарственной чувствительности Mycobacterium tuberculosis, выраженность терапевтического эффекта применяемых противотуберкулезных препаратов и их переносимость пациентами [4, 8, 13]. Несмотря на существенный прогресс в области противотуберкулезной химиотерапии, лечение лекарственно-устойчивых форм заболевания по-прежнему остается одной из актуальных проблем современной фтизиатрии, что обусловлено распространением множественной лекарственной устойчивости возбудителя и высоким риском неблагоприятных исходов [5, 6, 7, 10, 15].

В связи с этим мониторинг терапии рассматривается как неотъемлемый элемент современных программ противотуберкулезной помощи. Наиболее широкое распространение получили стратегии DOT и DOTS, предусматривающие непосредственный контроль приема лекарственных средств медицинским персоналом [1]. Однако существующие модели наблюдения требуют значительных организационных ресурсов и не всегда обеспечивают достаточную доступность лечения для пациентов.

Современное развитие цифрового здравоохранения открывает новые возможности для совершенствования мониторинга противотуберкулезной терапии. Использование дистанционных технологий контроля позволяет оптимизировать взаимодействие между пациентом и медицинским работником, повысить приверженность лечению и улучшить результаты терапии у больных туберкулезом легких [2, 9, 12, 14].

Целью: данного исследования явилось улучшение эффективности мониторинга лечения больных туберкулезом легких путем применения видео контролируемого лечения.

Материалы и методы исследования. Проведен анализ результатов мониторинга лечения 286 пациентов с туберкулезом легких, находившихся под наблюдением в Республиканском специализированном научно-практическом медицинском центре фтизиатрии и пульмонологии в 2021–2025 гг. Контрольную группу составили 107 пациентов, получавших непосредственное контролируемое лечение (НКЛ), основную группу — 179 пациентов, находившихся на видео-контролируемом лечении.

В контрольной группе было 54 (50,5 %) женщины и 53 (49,5 %) мужчины, в основной — 84 (46,9 %) женщины и 95 (53,1 %) мужчин. Средний возраст пациентов составил 44,5 и 39,1 года соответственно.

Предложенный нами метод мониторинга лечения туберкулеза легких подразумевает организацию с помощью информационных технологий непосредственного визуализированного контроля проведения и мониторинга лечения туберкулеза, что нацелено на повышение приверженности пациентов к лечению.

Для включения в программу видео-контролируемого лечения (ВКЛ) пациенты должны были соответствовать следующим критериям: возраст старше 18 лет, нахождение на амбулаторном этапе лечения либо выписка из стационара с подтвержденной 100%-ной приверженностью непосредственно контролируемому лечению (НКЛ) в течение не менее 14 дней, подписание информированного согласия на участие в программе ВКЛ; наличие навыков самостоятельного использования электронных устройств (компьютер, ноутбук, планшет или смартфон) и доступа к сети Интернет, а также способность самостоятельно принимать противотуберкулезные препараты в соответствии с назначенным режимом лечения после соответствующего обучения медицинским персоналом.

Критериями невключения являлись возраст младше 18 лет, отказ от подписания информированного согласия, наличие в схеме лечения инъекционных противотуберкулезных препаратов, отсутствие технической возможности подключения к сети Интернет, неспособность самостоятельно принимать лекарственные средства, наличие психических заболеваний, а также нахождение пациента в местах лишения свободы.

Основаниями для исключения пациентов из программы ВКЛ служили добровольный переход на НКЛ, отсутствие видеозаписей приема препаратов и контакта с медицинским персоналом более одной недели без уважительной причины, невозможность установить местонахождение пациента, помещение под стражу, выезд за пределы Республики Узбекистан сроком более одного месяца, развитие тяжелых нежелательных реакций или декомпенсация сопутствующих заболеваний, препятствующих дальнейшему участию в программе, а также завершение курса противотуберкулезной терапии по решению лечащего врача.

Временное приостановление участия в программе ВКЛ допускалось при госпитализации пациента сроком более одной недели, развитии нежелательных реакций, утрате или поломке технического оборудования, а также возникновении технических неисправностей со стороны медицинского учреждения. Возобновление видео-контролируемого лечения осуществлялось после устранения причин приостановления по взаимному согласию пациента и медицинского персонала.

В структуре клинических форм в обеих группах преобладал инфильтративный туберкулез легких — 55 (51,4 %) и 92 (51,4 %) случая соответственно. Наиболее редко встречались кавернозная и цирротическая формы заболевания, зарегистрированные у 1 (0,9 %) и 1 (0,9 %) пациента контрольной группы, а также у 3 (1,7 %) и 2 (1,1 %) пациентов основной группы.

Сопутствующая патология была представлена ишемической болезнью сердца — 24 (22,4 %) и 38 (21,2 %), артериальной гипертензией — 16 (14,9 %) и 22 (12,3 %), хронической обструктивной болезнью легких — 17 (18,9 %) и 33 (18,4 %), сахарным диабетом — 8 (7,5 %) и 15 (8,4 %), язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки — 6 (5,6 %) и 10 (5,6 %), хроническим пиелонефритом — 7 (6,5 %) и 11 (6,1 %) случаев соответственно. У части пациентов отмечалось сочетание двух и более сопутствующих заболеваний.

Диагностика, динамическое наблюдение и оценка эффективности лечения осуществлялись на основании комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования, включавшего рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование, мультиспиральную компьютерную томографию, а также инвазивные методы диагностики — торакоцентез и диагностическую торакоскопию.

Статистическая обработка. Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием методов вариационной статистики. Количественные показатели представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD), а также 95% доверительного интервала (95% ДИ). Для сравнения качественных признаков между исследуемыми группами использовали критерий χ² (хи-квадрат) Пирсона. Статистическую значимость различий оценивали по значению p. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и их обсуждения. В зависимости от получаемого лечения в обеих группах, был проведен анализ оценки эффективности получаемого лечения в зависимости от мониторинга проводимого лечения.

При традиционном подходе полностью излечились 81 (75,7%; 95% ДИ 67,8–83,6) пациент контрольной группы, тогда как в группе видео-контролируемого лечения данный показатель составил 152 (84,9%; 95% ДИ 79,7–90,1) пациента. Анализ с использованием критерия χ² Пирсона не выявил статистически значимых различий между группами (χ²=3,18; p=0,074).

Развитие лекарственно-устойчивой формы туберкулеза наблюдалось у 17 (15,9%; 95% ДИ 9,0–22,8) пациентов контрольной группы и у 10 (5,6%; 95% ДИ 2,3–8,9) пациентов основной группы. Различия между группами были статистически значимыми (χ²=7,15; p=0,007), что свидетельствует о достоверном снижении частоты формирования лекарственной устойчивости при использовании видео-контролируемого лечения.

Другими исходами явилось выход больного из наблюдения в 12 (6,7%) случаях, среди которых в 5 (2,8%) случаях связано с переездом пациентов за пределы Республики Узбекистан, в 6 (3,3%) случаях переезд пациентов в другой район, в связи с чем были выведены из обследования и в 1 (0,5%) случае, больной без предупреждения потерял связь с группой наблюдения.

Также необходимо отметить, что в контрольной группе пациентов, летальность наблюдалась в 2 (1,9%) случаях, причиной которого в одном случае было связано с утяжелением состояния больного и легочным кровотечением в результате безуспешного лечения, и в одном случае в результате прогрессирования фиброзно-кавернозного туберкулеза. А в основной группе, летальность наблюдалась в 1 (0,5%) случае, причиной которого было прогрессирование ИБС, что привело к развитию инфаркта миокарда, на фоне безуспешного противотуберкулезного лечения.

Проведенный опрос показал, что в 95,5% (171 пациент) случае, пациенты выразили положительные отзывы на предложенный мониторинг лечения туберкулеза легких, основным критерием которого можно считать, что не было необходимости ежедневного посещения поликлиники, удобство применения приложения, а также доступность мониторинга в разных регионах страны.

Проведенный анализ продолжительности лечения показал, что применение ВКЛ способствовало значительному сокращению сроков лечения.

Применение видео контролируемого лечения для мониторинга эффективности проводимого лечения при туберкулезе легких, демонстрирует тенденцию к увеличению числа полностью излечившихся больных на 9,2%, однако различие не достигло статистической значимости (p=0,074). А также наблюдалось уменьшение числа безуспешного лечения на 4,3% и уменьшение на 10,3% лекарственно устойчивых форм туберкулеза легких.

Для видео контролируемого лечения туберкулеза легких, не требуется большое количество медицинских сотрудников и позволяет проводить мониторинг одному среднему медицинскому персоналу и одному врачу.

При применении ВКЛ отмечено сокращение сроков терапии по сравнению с НКЛ. В группе ВКЛ минимальный срок лечения составил 114 дней, максимальный – 1108 дней, тогда как при НКЛ минимальный срок был больше на 169 дней, а максимальный – на 298 дней. Статистический анализ с использованием критерия Xи-квадрат Пирсона показал достоверные различия между группами (p <0,05). Расчёт 95% доверительного интервала подтвердил значимость полученных результатов, что свидетельствует о высокой надежности оценки. Таким образом, использование ВКЛ позволяет существенно уменьшить продолжительность лечения как по минимальным, так и по максимальным значениям, что указывает на его большую эффективность по сравнению с НКЛ.

Применение ВКЛ, стало решение одного из главного недостатка НКЛ, которая связана с финансовыми расходами затрачиваемая пациентами для посещения лечебно-профилактических учреждении, а также сокращение оплачиваемого времени труда.

Применение видео контролируемого лечения облегчает взаимодействие между пациентом и медицинским персоналом, сказывается благоприятно на состоянии больных, оказывая удобство в использовании, а также сокращению продолжительности получаемого лечения. А также, не смотря на изменение место проживания, остается оптимальным вариантом, для переправления данных о получаемом лечении и беспрепятственному продолжению мониторинга лечения. Пациент записывает видео приема лекарственного препарата для медицинского работника при помощи мобильного приложения или специализированной вебплатформы, позволяет зафиксировать процесс приема медикаментов в более удобное время для пациента, что делает лечение более гибким и доступным. Видеозаписи, отправленные на конечный сервер, могут быть просмотрены ответсвенным медработником в любое время – либо сразу после загрузки, либо при первой возможности.

Ограничения исследования. Настоящее исследование имеет ряд ограничений. Распределение пациентов по группам не было рандомизированным, что не позволяет полностью исключить влияние потенциальных систематических различий между исследуемыми группами. Кроме того, группы различались по среднему возрасту пациентов (44,5±4,2 года в группе непосредственного контролируемого лечения и 39,1±5,4 года в группе видео-контролируемого лечения), что могло оказать определенное влияние на полученные результаты. Несмотря на проведение исследования на базе областных филиалов Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра фтизиатрии и пульмонологии Республики Узбекистан, для окончательного подтверждения эффективности адаптированной программы видео-контролируемого лечения целесообразно проведение дальнейших проспективных многоцентровых рандомизированных исследований.

Выводы: Основной причиной перехода в лекарственно устойчивую форму туберкулеза легких и неэффективность получаемого лечения в контрольной группе, явилось несвоевременное получение препаратов, бесконтрольный прием, а также отказ от продолжения лечения. Предлагаемая усовершенствованная программа мониторинга лечения туберкулеза легких проста в обучении и применении для регулярного направления отчетов приема противотуберкулезных препаратов. Со стороны финансовых затрат, применение ВКЛ в лечении туберкулеза легких находит отражение в снижении затрат бюджета, связанных с лечением туберкулеза и посещением лечебно-профилактических медицинских учреждений, способствует избежать неудобства, связанных с дальними поездками после принятия препаратов.