Сравнительная характеристика лечения паркинсонизма лекарствами и токами

Аннотация. Известно, что болезнь Паркинсона является достаточно значимой проблемой в современном обществе, поскольку является достаточно сложным заболеванием с недостаточно изученной этиологией. Доподлинно не известны факторы, способствующие развитию данного заболевания, предположительно к ним относят: Старение, наследственность, перенесенные ранее заболевания, ряд токсинов и другие факторы. Существующие тактики лечения преимущественно основаны на лекарственных методах, однако с развитием науки появился современный метод лечения током – нейрохирургический метод. Методика лечения данными методами достаточно различны, поэтому мы решили провести сравнительное исследование современных противопаркинсонических средств и нейрохирургического метода, чтобы подобрать оптимальную тактику лечения, в которой бы гармонировало соотношение сложности и качества.

Ключевые слова: болезнь Паркинсона; характеристика лечения; лечение током.

Цели. Провести сравнительный анализ противопаркинсонических средств и нейрохирургического метода.

Задачи. В ходе сравнительной характеристики определить метод, который наиболее предпочтителен в применении.

Материалы и методы исследования: Для проведения исследования мы воспользовались данными немецкой клиники Гелиос Крефельд, Изучив 24 истории болезней пациентов, которые находились на лечении с диагнозом болезнь Паркинсона. В клинике применяются как медикаментозные методы лечения, так и лечение нейрохирургическим методом. Для сравнения эффективности методов, мы выбрали 18 человек в возрасте от 52 до 65 лет и разделили их на 2 группы, в каждой из которых было по 9 человек на второй стадии заболевания. Пациенты находились на стандартном стационарном наблюдении. У одной из групп главным методом лечения была фармакологическая терапия, у другой группы нейрохирургический метод с вживлением электродов. Критерий эффективности лечения оценивали по частоте тремора покоя и по степени ригидности мышц.

Результаты

Медикаментозное лечение:

Противопаркинсонические препараты

Медикаментозное лечение основано на применении преимущественно препаратов леводопа и мидантан. Их дозировка и назначение варьируются в зависимости от стадии заболевания, его клинического течения и ряда других факторов.

Леводопа относится к наиболее эффективным средствам, применяемым при лечении болезни Паркинсона и симптоматического паркинсонизма (исключая паркинсонизм, вызванный некоторыми лекарственными препаратами, в частности антипсихотическими средствами).

Мидантан (амантадина гидрохлорид, симметрел). Относится к противопаркинсоническим веществам, устраняющим глутаматергические влияния. Согласно современным представлениям, мидантан блокирует глутаматные NMDA-рецепторы и тем самым снижает стимулирующее влияние кортикальных глутаматных нейронов на неостриатум, превалирующее на фоне недостаточности дофамина. Это уменьшает клинические проявления болезни Паркинсона – ригидность, тремор и гипокинезию. Кроме того, отмечено, что мидантан обладает нейропротекторным эффектом в отношении нейронов черной субстанции. Связывают это также с угнетением NMDA-рецепторов указанных нейронов и уменьшением поступления в клетки ионов кальция, что снижает возможность деструкции нейронов и замедляет прогрессирование заболевания. Мидантан обладает и некоторым м-холиноблокирующим эффектом.

Фармакокинетика и фармакодинамика

Леводопа: из желудочно-кишечного тракта препарат всасывается быстро. Однако значительная часть (70-90%) метаболизируется в слизистой оболочке кишечника. В организме превращается в дофамин и другие метаболиты. Это происходит под влиянием ДОФА-декарбоксилазы, КОМТ и МАО. В итоге в ЦНС поступает около 1% от введенной дозы леводопы. Метаболиты и незначительные количества неизмененной леводопы выделяются почками.

Мидантан: действие препарата наступает через 1-2 сут и более; максимальный эффект наблюдается через несколько дней, иногда недель. Выводится препарат преимущественно почками, применяется особенно в тех случаях, когда леводопа противопоказана.

Побочные эффекты

Леводопа: Нарушение аппетита, тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия, сердечные аритмии, психические расстройства, двигательные нарушения (у ряда больных возникают хореиформные движения). Все эти осложнения обратимы и могут быть нивелированы снижением дозы леводопы. Многие побочные эффекты связаны с образованием дофамина из леводопы в периферических тканях.

Мидантан: бессонница, галлюцинации, ортостатическая гипотензия, диспепсические расстройства, головная боль.

Нейрохирургический метод

Этот радикальный подход к лечению болезни Паркинсона заключается во введении стереотаксическим методом электродов в строго определенные структуры головного мозга. Операция осуществляется в 2 этапа: Сначала в определенные участки мозга вживляются электроды, затем через 12-14 дней они подключаются к импульсному источнику, который располагается под кожей шеи. Далее врач выбирает оптимальный режим стимуляции. При подаче электрических импульсов с определенной частотой и интенсивностью существенно уменьшаются двигательные нарушения при болезни Паркинсона, особенно тремор. В 70% случаев после проведения операции состояние пациента заметно улучшается, в наибольшей степени это касается моторных нарушений.

Система для нейростимуляции состоит из трех имплантируемых компонентов: четырехконтактный электрод, нейростимулятор и провод, соединяющий электрод с нейростимулятором. Методика операции заключается в имплантации в головной мозг с двух сторон электродов, которые соединяются с нейростимулятором, имплантируемым подкожно в подключичную область. Генератор импульсов представляет собой электронную микросхему для регулируемой генерации импульсов и батарею (в неперезаряжаемых моделях) либо аккумулятор (в перезаряжаемых моделях). Неперезаряжаемые стимуляторы имеют срок действия от 2 до 5 лет, после чего требуют замены. Достоинством перезаряжаемых стимуляторов является более длительный срок службы (примерно 9 лет), однако они требуют регулярной подзарядки (несколько раз в неделю)

Мишенями для НС в настоящее время чаще всего служат: STN, внутренний сегмент бледного шара и VIM. Точный механизм НС в настоящее время до сих пор неизвестен, предполагается, что высокочастотная стимуляция блокирует патологическую активность STN, GPI.

Воздействие на эти мишени по-разному влияет на основные симптомы БП. Выбор оптимальной точки мишени у каждого конкретного пациента осуществляется в специализированном центре совместно неврологом и нейрохирургом.

Стимуляция STN позволяет ослабить все основные двигательные проявления БП (тремор, ригидность, гипокинезию); по данным разных авторов, стимуляция STN позволяет уменьшить тяжесть периода «выключения» на 45–65%, сократить продолжительность периода «выключения», уменьшить выраженность лекарственных дискинезий на 67–83%, а также позволяет снизить дозы дофаминергических средств в среднем на 50%.

Стимуляция бледного шара наиболее эффективна при медикаментозных дискинезиях. По данным литературы, дискинезии уменьшаются в среднем на 66–90%. Однако влияние стимуляции GPI на тяжесть основных двигательных симптомов менее выражено (30–50%), дозу дофаминергических средств снизить не удается в такой степени, как при стимуляции STN; кроме того, при длительном катамнестическом исследовании результаты стимуляции GPI хуже в сравнении со стимуляцией STN.

Показания

В основном нейрохирургический подход показан пациентам устойчивым (резистентным) к медикаментозной терапии. Это один из самых эффективных хирургических способов лечения болезни Паркинсона.

Недостатки метода

При этой относительно малоинвазивной (для нейрохирургии) операции подвергаются изменению структуры экстрапирамидной системы – базальные ядра и чёрное вещество, голубое пятно и другие. Помимо этого к недостаткам метода можно отнести относительную сложность по сравнению с фармакологическим лечением и незначительную травматизацию организма при проведении операции.

Инвалидность

В определенных случаях, обусловленных индивидуальным течением и развитием патологии применение нейрохирургического метода, позволяет добиться такого результата, при котором не устанавливается инвалидность пациента, несмотря на то, что Болезнь Паркинсона в подавляющем большинстве случаев приводит к инвалидизации.

Критерии инвалидности при паркинсонизме :

1) Инвалидность не устанавливается в случае, если у больного имеются: незначительные, легкие моторные и немоторные симптомы паркинсонизма. 1 и 2 стадии болезни по шкале Хен-Яра. Шкала Шваба-Ингланда 90 - 100%.

2) Инвалидность 3-й группы устанавливается в случае, если у больного имеются: умеренные моторные и/или немоторные симптомы паркинсонизма. 3 стадия болезни по шкале Хен-Яра. Шкала Шваба-Ингланда 70 - 80%.

3) Инвалидность 2-й группы устанавливается в случае, если у больного имеются: выраженные моторные и/или немоторные симптомы паркинсонизма. Умеренные продолжительные флуктуации и болезненные дискинезии, частично или не контролируемые оптимальной консервативной терапией. 4 стадия болезни по шкале Хен-Яра. Шкала Шваба-Ингланда 50 - 60%. На период подбора режима программирования при глубокой стимуляции глубоких структур головного мозга; наличие осложнений после оперативного вмешательства, приводящих к выраженным нарушениям.

5) Инвалидность 1-й группы устанавливается в случае, если у больного имеются: значительно выраженные моторные и/или немоторные симптомы паркинсонизма. 5 стадия болезни по шкале Хен-Яра. Шкала Шваба-Ингланда 0 - 40%.

Выводы

Исходя из результатов анализа, можно сделать вывод, что наиболее предпочтительным является комбинированный метод лечения. Комплексное лечение болезни паркинсона позволяет добиться значительного прогресса в лечении, используя преимущественно сильные стороны каждого метода. Применение медикаментозного метода наиболее предпочтительно на ранних стадиях лечения, в то время как применение нейрохирургического метода целесообразно на поздних стадиях в качестве радикального метода. Каждый метод имеет собственные недостатки, однако их совместное применение позволяет максимизировать леченый эффект и избежать ряда негативных моментов каждой из техник лечения.