Современные представления о лечении гнойных ран

The modern ideas of treatment of purulent wounds

Batyrhan Niyazov

doctor of medical sciences, professor, Kyrgyz State Medical Institute retraining and skills, Kyrgyzstan, Bishkek

Nurlan Abdyldaev

graduate student, Kyrgyz State Medical Institute retraining and skills, Kyrgyzstan, Bishkek

Omar Dinlossan

graduate student, Kyrgyz State Medical Institute retraining and skills, Kyrgyzstan, Bishkek

Salima Niyazova

candidate of medical science, acting associate professor, Kyrgyz State Medical Institute retraining and skill, Kyrgyzstan, Bishkek

Аннотация. В обзорной статье приводятся основные современные представления о лечении гнойного воспаления мягких тканей.

Abstract. The main modern ideas of treatment of a purulent inflammation of the weak fabrics are given in the review article.

Ключевые слова: гнойные раны; лечение; классификация.

Keywords: purulent wounds; treatment; classification.

Хотя по проблемам гнойной хирургии в последние десятилетия достигнуты определенные успехи, сохраняется актуальность раневой инфекции в гнойной хирургии [29]. Это связано не только с возрастанием числа больных с гнойными ранами, и с отсутствием универсального средства и метода лечения ран, и сложностью выбора универсальной тактики введения и метода лечения гнойных ран [41,45,49].Среди общего числа больных общехирургических стационаров, пациенты с гнойным заболеванием кожи и мягких тканей составляют до35-40% [14,15]. Нерешенность проблем в гнойной хирургии, свидетельствует и рост числа послеоперационных гнойных осложнений, учащения генерализации инфекции, различных видов токсико-аллергических реакций [8,28,41,54,59].

При лечении гнойных ран можно выделить, два основных направления: 1) основанное на наиболее эффективном удалении гнойно-некротических масс из раны;2) применение лечебных препаратов и средств способствующих ограничить и ликвидировать раневую инфекцию.

С глубокой древности врачи стремились к принципу радикального удаления всех некротических тканей из гнойной раны. Этот принцип и сейчас в современной медицине является основополагающим методом и играет ведущую роль в первичной хирургической обработке ран, что является наиболее быстрым путем устранения гнойно-некротических тканей, который создает оптимальные условия для заживления ран, снижения общей интоксикации организма и нормализации обмена веществ в организме [6,37].

Помимо хирургического очищения в современной литературе выделяют следующие способы лечения: аутолитический, физический (механический),ферментативный и биохирургический. На выбор метода лечения влияет локализация, размер,тип раны, количество экссудата, уровень болевых ощущений, риск инфекции и стоимость лечения. На основании наблюдений целесообразно последовательное или комплексное применение сразу нескольких методов [29,37].

Аутолитическое очищение отмечается во всех раневых процессах с участием эндогенных механизмов способствующих расщеплению некротизированных тканей. Недостатком метода является длительный срок очищения и заживления раны.Но применение защитных повязок, которые предотвращают проникновение микроорганизмов на раневую поверхность, а также ограничивают испарение влаги иокклюзионные повязки,которые позволяют ускорить процесс заживления путем поддержания влажной среды и обеспечение оттока экссудата,ведет к безболезненному очищению от некротической ткани и развитию здоровой грануляции [29].

Физическое(механическое) очищение достигается путем использования механической силы для удаления нежизнеспособных тканей. Хирургическую обработку часто дополняют физическими методами, которые улучшают результаты некроэктомии. К таким методам относится осмотерапия – гипертонический раствор натрия хлорида. В связи с повышением осмотического давления увеличивается отток жидкости из гнойной раны в повязку. Недостатком является: кратковременное действие, быстрое снижение осмотической активности и высыхание повязки, что в последствии приводит к разбавлению с раневым отделяемым. Чтобы сохранить высокую дегидратационную активность необходимо частые повторные перевязки через каждые 3-5 часов [7,23,25,27,41].

Также применяются сорбенты природного происхождения насаженными на него лекарственными формами, для очищения ран.Недостатком является необходимость многократной смены повязок, трудности фиксации препаратов в ране, а также то, что остатки лекарства остаются в ране [25,26].

Применяется и метод обработки пульсирующей струей антисептиков на раневую поверхность под переменным давлением,который основывается на механическом принципе очищения от микробной флоры,раневого детрита и инородных частиц.Пульсирующая струя жидкости в 3-4 раза лучше удаляет микроорганизмы из раны,чем промывание под давления без пульсирующего эффекта. Недостатком является опасность бактериального загрязнения операционного и перевязочного кабинета вследствие разбрызгивания инфицированного раствора из раны [30,52].

Для лечения длительно незаживающих ран применяется метод вакуумной обработки ран. Этот метод основан на применении вакуум аппарата[30,55,58]. При этом создается дозированное разряжение в пределах 0,1-0,15 атм. в течении нескольких сеансов, продолжительностью один час. Под влиянием отрицательного давления, ткани очищаются от некротизированных тканей, которые засасывается в специальный отстойник. Вакуумирование улучшает кровообращение и лимфоотток в ране, что способствует благоприятному заживлению. Однако метод не нашел широкого применения в хирургии вследствие недоработки [51,55,58].

В лечении гнойных ран хорошо зарекомендовало себя применение ультразвука низкой и средней частоты. При прохождении волны в антисептическом растворе возникает эффект кавитации, что приводит к гибели бактерий и отторжению нежизнеспособных тканей.Несмотря на положительное действие ультразвука, при тщательном изучении метода было обнаружено, что ультразвуковая обработка может вызвать гибель малоизмененных структур, вымывание тромбов [11].

В последние годы изучается физическая и биостимулирующая активность NO-содержащего газового потока. Но нет окончательных результатов.

Ферментативное очищение ран –это высокоэффективный метод, при котором используются природные протеолитические вещества произведенных специально для лечения гнойных ран [10,12,13]. На фармацевтическом рынке широко представлены препараты на основе бактериальной коллагеназы, папаинамочевины, трипсин, часто применяющихся в сочетании с другими биологически активными препаратами[6].

 С середины прошлого века с опубликованием первых работ стало известно об использовании для очищения и заживления ран личинок мух, которые переваривают омертвевшие ткани из раны без повреждения жизнеспособных структур. Обязательным требованием метода является применение стерильных мух. Из исследований зарубежных авторов известно, что полное очищение ран достигнуто у 38 пациентов из 43. Несмотря на исследования, точный механизм и заживления ран до конца неясен [56].

Комплексно с местными методами лечения гнойной раны применяются и средства общей медикаментозной терапии. В первую очередь, это антибактериальная терапия. В первые 10-летие, по применении антибактериальной терапии, не ставила под сомнения эффективность антибиотиков при лечении разных гнойно-воспалительных заболеваний.Но уже к концу 70-годов мутагенное воздействие антибиотиков на микроорганизмы, возродили много проблем в медицине. Как показали многие исследования, изменилась структура гнойных возбудителей [3,5]. Широкое и нерациональное применение антибиотиков привело к росту микробоустойчивых штаммов [23,40]. По данным многочисленных исследований в последние годы, число микробоустойчивых штаммов увеличилось в 4 раза, что сильно влияет на лечение гнойного воспаления мягких тканей [28,41]. Но также изменилась микрофлора самой раны. Если раньше выявляли монокультуры в ранах, в данное время превалируютнеклостридиальная анаэробная инфекция в сочетании с аэробной флорой. Что значительно усложняет лечение и выбор метода лечения. Последние источники указывают, что микрофлоры различной ассоциации в клинической практике выросла от 57,1% до 98,8% [28]. Все это привело к тому, что лечение раневой инфекции антибиотиками себя не оправдывает и в следствия этого возродился интерес к антисептикам.

Имеются физические и химические антисептики. Известны методы физической антисептики, которые основаны на законах физики: гигроскопичности, капиллярности, диффузии, осмоса и др. Применяются такие антисептики, как гипертонический раствор, магнезия 25%, стекловичный сахар 10%, мочевина, борная кислота. Чтобы повысить дренирующее свойство повязки, тампоны пропитывают в эти растворы и накладывают на гнойные раны. В хирургической практике широко применяются растворы химических антисептиков: производные нитрофуранов (фурацилин 1:5000, 0,1% растворимый фурагин), кислоты (1% и 2% салициловая кислота), окислители (3% раствор перекиси водорода, калия перманганат), детергенты (хлоргексидина глюконат), производные хиноксалина (1% диоксидин), йодофоры (1% йодопирон, 1% йодовидон) и другие [28].В составе большинства антисептиков имеются различные раздражающие вещества такие как: йод,ртуть, поливинилпирролидон, вызывающие аллергические реакции у ряда больных, что ограничивает их применение. Известны использование электрохимических активированных растворов, такие как гипохлорид натрия, которая является новым антимикробным средством [38,43]. Другим направлением в борьбе с устойчивыми к антибиотикам бактериями является применение веществ, понижающих антибиотикорезистентность (ферменты, клавулановая кислота, димексид). Димексид (диметилсульфоксид ДМСО), помимо собственно бактериостатического, а для ряда бактерий и бактерицидного действия, обладает способностью повышать чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Он способен проводить транскутанно антибактериальные препараты, создавать их депо в тканях и применяется в составе местной антибактериальной терапии. О димексидеS.WJacob, R.Hersehler (1983) говорили, что «можно извлечь значительную выгоду, если мы научимся лучше использовать большое число уже существующих антибиотиков, а не будем продолжать тратить большие ресурсы на разработку новых препаратов, чтобы преодолеть антибиотикорезистентность» [53].

 Широко применяют препарат Диоксидин – производныйди-N-окси хиноксидина, разработанных в результате фундаментальных поисковых исследований в период с 1960 по 1980 гг. в Всесоюзном научно-исследовательском химико-фармацевтическом институте (в настоящее время Центр по химии лекарственных средств ЦХЛС ВНИХФИ, Москва). Диоксидин относится к препаратам с бактерицидным типом действия, с преимущественной наиболее высокой активностью в отношении широкого спектра облигатных анаэробов, спорообразующих и необразующих споры (неклостридиальных). Препарат предназначен для лечения больных с раневой инфекцией, вызванной полирезистентной флорой, синегнойной палочкой и возбудителями неклостридиальной анаэробной инфекции. А также в литературах появились сведения о применения препарата Декасана, который содержит 0,2 диметоксина. Декасан обладает бактериоцидным действием на аэробную и анаэробную флору и повышает чувствительность микрофлоры к антибиотикам [1,48, 46].

Имеются множество научных работ с применением озоно-кислородной смеси, озонированных растворов, мазей в лечении гнойных ран. Медицинский озонобладает бактериоцидным действием, под влиянием газообразного озона происходит изменение антилизоцимной активности раневой микрофлоры и повышается чувствительность к антибактериальным препаратам[22,42,14]. Действие озона проявляется в виде химиотерапевтическом дезинфицирующей активности, вызывающей нарушение целостности оболочки микробов[16], чтов первой фазе раневого процесса обладает дегидратирующим и некролитическим действием[57].Также установлено, что озон обладает обезболивающим, стимулирующим, антиоксидантным и иммунокоррегирующим действием[50,47]. В лечении гнойных ран использовали озономагнитофорез, при этом наблюдалось выраженный бактериоцидный эффект и повышение чувствительности микрофлоры к антибиотикам[19].

Научные исследования и клиническая практика показало, что мази являются удобной лекарственной формой[2,39,49]. Что в состав мазей можно включить препараты гидрофильной и липофильной основе, управляя эффективность и безвредность препарата [18,32].

Имеются мази на жировой основе с антибиотиками такие, как линимент синтомицина, тетрациклиновая,эритромициновая мази, неомицин в виде мази и др. [2,9]. Недостатками мазей на жировой основе с антибиотиками являются: более кратковременное действие, жировая основа препятствует оттока жидкости из раны, не способствует проникновению антибиотика в глубь раны [3,17,25,36].

Широко применяются в практике дегидротирующие мази на водорастворимой основе. Такие мази в составе имеют антимикробные компоненты, которые подавляют микрофлору в гнойном очаге. И имеют дегидритирующее воздействие, которые улучшают дренаж жидкости из ран и стимулирует грануляцию [17,31,40]. В современной хирургии широко применяются мази на водорастворимой основе, как «Левомеколь», «Левосин», «Левонорсин», «Диоксиколь», «Сульфамеколь», 10% мазь ацетата мафедина, 5% диоксидиновая мазь, 1% иодопироновая мазь, фурагель, иодметриксилин [20,21].

Левомеколь –самый широко применяемый мазь содержит в составе (в %): антибиотик левомицетин-0,75 , метилурацил-4,0 , полиэтиленоксид 1500-19,05 , полиэтиленоксид 400-76,2.Левомеколь обладает широким спектром действия за счет левомицетина, действие которого много раз усиливается за счет полиэтиленоксида. Мазь обладает выраженным гиперосмолярным действием, что в 10 раз превышает активность гипертонического раствора [9,18].

При выборе метода лечения гнойных ран, немаловажную роль играют фазы раневого процесса. Как известно в первую фазу чаще используют различные методы дренирования и применение различных препаратов под повязкой, которые воздействует на раневую поверхность[4]. Были показаны в эксперименте и в клинике применение во второй фазе раневого процесса многокомпонентной мази «Гипофур», которая размягчает некротические ткани, стимулирует ангиогенез и обеспечивает гидратацию ран [44]. В лечении гнойных ран,в первую фазу раневого процесса, использовали комбинированные мази (фурациллин, хлоргексидин-биглюконата, гексетидин),при котором ускоряется очищение раны в 1,5 раза и сокращает микробную обсемененность в 41,8 раза по сравнению с традиционным лечением [16]. Применялись иммобилизированные формы фурациллина с метилурацилом ихлоргекцидина с метилурацилом где отмечено, что эти формы ускоряют переход первой фазы во вторую фазу раневого процесса и заживление раны [15].

В лечении гнойных ран весьма важным является применение раневых повязок. На сегодняшний день в практике лечение гнойных ран под повязкой остается основной, так как она удобна в практическом применении [43,51].

По свойствам раневые повязки бывают: сорбционные, защитные,повязкисодержащие лекарственные препараты иатравматичные.

Сорбционные повязки- материал для лечения ран обусловленный их сорбционными свойствами, эффективность которой зависит от скорости впитывания экссудата и сорбционной емкости перевязочного материала. Для предотвращения всасывания в организм токсичных продуктов распада некротических продуктов, необходимо удаление выделившегося экссудата а также нормализации осмотического давления, вследствие чего снижается уровень деструкции тканей. Но сорбционные повязки проявляют свойства только в отношении экссудата, прилипают к раневой поверхности,что при смене повязки травматизируют грануляционную ткань[18].

Защитные повязки –выполняют функцию изоляции от проникновения микроорганизмов, а также потерю влаги. Основной структурой является эластичная полимерная пленка. Эти повязки условно делятся на: покрытия,применяемые в готовом виде и покрытияобразующиеся непосредственно на ране.

Повязки с лекарственными препаратами. Для повышения лечебного эффекта повязок в них включают лекарственные препараты. В повязки препараты вводятся в комбинации антисептики с антиоксидантами, анестетиками.

Серьезными недостатками повязок является их прилипание к ране, в результате чего перевязки становятся болезненными, травмируя здоровую грануляцию. Известны конструированные неприлипающие полимерные повязки, которые имеют поверхность из целлюлозного или синтетического материала –атравматические повязки.

Заключение: исходя из вышеизложенных можно констатировать, что проблема лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей далека от окончательного решения.Поэтому, исходя из основных направленийразвития лечения данной патологии на сегодняшний момент, видимо, следует оптимизировать хирургический доступ, применить современные методы физического и медикаментозного воздействия на раневой процесс.