ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ В КОМПЛЕКСНОМ ПОДХОДЕ ПРОФИЛАКТИКИ РАЗВИТИЯ ОСТЕОПЕНИИ

PHYSICAL ACTIVITY IN A COMPREHENSIVE APPROACH TO PREVENTING THE DEVELOPMENT OF OSTEOPENIA

Kleshcheva Anastasia Vladimirovna

Assistant Professor, Department of Faculty Therapy and Occupational Pathology named after Professor V.V. Syrnev, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education KemSMU, Russia, Kemerovo

Trofimovich Ksenia Aleksandrovna

Physical education teacher, personal trainer, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education KemSMU, Russia, Kemerovo

Аннотация. Остеопения в настоящее время является актуальной проблемой, требующей ранней диагностики и разработки эффективных комплексных методов профилактики и лечения. Повсеместный рост гиподинамии (несоблюдение рекомендуемых уровней физической активности) у людей среднего, старшего и пожилого возраста является одним из факторов риска развития остеопении, а в последующем и остеопороза. Дозированная физическая нагрузка и разработка индивидуального плана тренировок - метод активной профилактики остеопении, остеопороза и переломов.

Abstract. Osteopenia is currently a pressing issue requiring early diagnosis and the development of effective, comprehensive prevention and treatment methods. The widespread increase in physical inactivity (failure to meet recommended levels of physical activity) among middle-aged, middle-aged, and elderly individuals is a risk factor for the development of osteopenia and, subsequently, osteoporosis. Measured physical activity and the development of an individualized training plan are a method for the active prevention of osteopenia, osteoporosis, and fractures.

Ключевые слова: остеопения, костная ткань, денситометрия, Т-критерий, физическая нагрузка, физические упражнения.

Keywords: osteopenia, bone tissue, densitometry, T-score, physical activity, physical exercises.

Остеопения — это состояние, при котором минеральная плотность костной ткани снижается, но ещё не достигает критических значений, характерных для остеопороза. Часто остеопению называют «предвестником» остеопороза. Несмотря на то, что это состояние может протекать бессимптомно, оно требует внимания, поскольку значительно повышает риск переломов и развития более тяжёлых заболеваний костей. Метаболизм костной ткани — это непрерывный, динамический процесс ремоделирования, обеспечивающий поддержание структурной целостности скелета, минерального гомеостаза и адаптацию к механическим нагрузкам. Данный процесс представляет собой строго сбалансированное взаимодействие двух противоположных клеточных линий: остеокластов (костная резорбция) и остеобластов (костеобразование) – эти основные процессы, обеспечивают сочетанную работу костного ремоделирующего многоклеточного комплекса. Гомеостаз костной ткани поддерживается сложной системой гуморальной и механической регуляции: паратгормоном, прокальцитонином, кальцитриолом, эстрогенами. Именно они подавляют продукцию провоспалительных цитокинов и RANKL, снижая активность остеокластов [7,15].

Дефицит эстрогенов — ключевой фактор постменопаузального остеопороза.  Постменопаузальный остеопороз — это системное заболевание скелетной мускулатуры, развивающееся у женщин после наступления менопаузы. Его главная особенность — прогрессирующее снижение плотности и нарушение микроархитектоники костной ткани, что приводит к повышенной хрупкости костей и риску переломов. Эту болезнь часто называют «тихой эпидемией», ведь она может годами протекать бессимптомно, пока не случится первый перелом, который нередко приводит к инвалидности [1,7,15].

Основными факторами риска развития остеопении и в последующем развития остеопороза являются: низкая пиковая костная масса, дефицит витаминов и минералов, развитие ранней менопаузы без заместительной гормональной терапии (ЗГТ), образ жизни: гиподинамия [1,4,13].

«Золотым стандартом» диагностики является денситометрия. Преимущество этого метода заключается в неинвазивности и безболезненности при проведении процедуры и информативности результатов исследования. Денситометрия измеряет минеральную плотность костной ткани (МПК) в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра. Результаты сравнивают с нормой для молодых здоровых людей (показатель Т-критерий): Т-критерий от -1.0 до -2.5: Остеопения, Т-критерий -2.5 и ниже: Остеопороз [2,9,11].

Рассмотрим клинический случай проявления остеопении у пациентки среднего возраста в постменопаузальном периоде без ЗГТ.

Пациентка Т, 49 лет, офисный работник, в анамнезе ранняя менопауза с 38 лет, ЗГТ не проводилось.

Обратилась к терапевту с жалобами на периодические тянущие боли в пояснице после минимальной физической нагрузки, быструю утомляемость. В течение последних 2 лет отмечает снижение роста на 3 см. Переломы отрицает.

Объективный статус: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое, питание умеренное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Осанка правильная, кифоз не выражен. Болезненности при пальпации позвоночника нет. Тонус мышц умеренно снижен. Движения в суставах в полном объёме, безболезненные. Походка уверенная.

Результаты денситометрии: минеральная плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника и шейке бедренной кости снижена (T-критерий –1,8), что соответствует остеопении.

Рентгенография позвоночника: без признаков свежих переломов, начальные признаки дегенеративных изменений.

Биохимический анализ крови: ионизированный кальций 1,5 ммоль/л, фосфор 1,4 ммоль/л витамин D — 28 нг/мл (снижен)

Диагноз: Остеопения. Постменопаузальный период. Умеренный дефицит витамина Д. В течение года в терапии Кальция цитрат/Кальция карбонат/ D3 (Кальцемин Адванс) 1000 мг/сутки, Витамин Д 3000 ед. Через 12 мес, нормализация лабораторных показателей, при проведении контрольной денситометрии (T-критерий –1,8) сохраняется. Рекомендована дозированная физическая нагрузка. В течение года занятия 2 - 3 раза в неделю под контролем сертифицированного тренера.

Многочисленные исследования степени плотности костной ткани у пассивных женщин и у женщин, занимающихся физкультурой, выявили безусловные преимущества последних. Отмечена и еще одна закономерность: чем крепче мышцы пожилых женщин, тем плотнее их кости [10].

Пациентке Т персональным тренером была подобрана индивидуальная программа тренировок, а именно: при остеопении и рисках развития остеопороза при выборе параметров физической нагрузки был использован комплекс компонентов физических программ: упражнения с нагрузкой весом тела, силовые упражнения и упражнения на развитие равновесия и баланса. Дополнительно рекомендована ежедневная ходьба, прогулки.

При составлении программы, в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике остеопороза [3], были исключены упражнения на мышечные группы, выполняющие функцию сгибания и вращения позвоночника (сгибание туловища вперед и вбок), упражнения с поднятием тяжелого веса, а также исключено выполнение упражнений, оказывающих силовое воздействие на позвонки (например: бег, прыжки).

В качестве упражнения с нагрузкой весом тела для пациентки были выбраны изометрические упражнения, а также ходьба в качестве ежедневной физической активности. Изометрические (статические) упражнения используются для тренировки мышц разгибателей спины, мышц брюшного пресса косых мышц живота мышц нижних конечностей и плечевого пояса. Выполнение этих упражнений способствует укреплению мышц туловища и повышает их выносливость, способствует профилактике атрофии мышц, улучшения в них кровообращения и обмена веществ [8].

Пациентке рекомендованы силовые упражнения с дополнительным умеренным отягощением для всех мышечных групп, кроме мышц, выполняющих функцию сгибания и вращения позвоночника [8]. Включение упражнений с нагрузкой (дополнительным умеренным отягощением) на скелет в ежедневный комплекс физических упражнений имеет важное значение. Механическая нагрузка очень важна для сохранения костной минеральной плотности. Упражнения с поднятием тяжестей не только могут улучшить мышечный тонус, но также обеспечить нагрузку на скелет. При наличии низкой минеральной плотности костной ткани должны назначаться упражнения, включающие поднятие тяжестей, под наблюдением специалиста [12].

Остеопения, снижение мышечной массы (саркопения), снижение мышечной силы, а также в последующем возможный остеопороз, являются важными факторами риска падений [3,14]. Профилактика падений и переломов у пациентов также важна, как и попытка увеличить минеральную плотность костной ткани скелета. Физические нагрузки (с нагрузкой весом тела и с дополнительным отягощением) увеличивают мышечную силу и равновесие, что в конечном итоге благоприятствует уменьшению риска падений и переломов. В качестве дополнительной профилактики риска падений в программу тренировок для пациентки были добавлены эксцентрические упражнения, способствующие развитию проприоцептивной чувствительности, и, следовательно, улучшению равновесия и координации.

При подготовке к тренировке пациентке Т были даны рекомендации по подбору удобной одежды и обуви (одежда не должна стеснять движений, обувь должна быть на шнурках (липучках), плотно фиксировать голеностоп, иметь нескользкую подошву [6]). Помещение, в котором проводятся занятия должно хорошо проветриваться. Разминка – каждое занятие должно начинаться с разогревающих и растягивающих упражнений в течение не менее 5 мин. [12].

Занятия начинались с минимальной нагрузки и минимальным количеством повторов с постепенным увеличением нагрузки (увеличение количества подходов и/или повторений, добавление умеренного отягощения).

Программа тренировок была составлена из следующих упражнений.

Блок 1. Упражнения с нагрузкой весом тела

Упражнения с нагрузкой весом тела преследуют цель воздействовать нагрузкой на области, наиболее подверженные остеопении и в последующем остеопорозу (позвоночник, проксимальный отдел бедра). Данные упражнения уменьшают уровень костной потери или приводят к некоторому приросту (на 1% в год), по крайней мере, на короткий период [8]. Были выбраны изометрические (статические) упражнения, направленные на укрепление мышц-разгибателей спины, мышц бедер и ягодиц.

1.1. «Лодочка» (удержание)

Цель: укрепление мышц-разгибателей спины

Техника выполнения: лежа на животе, руки вытянуты перед собой, на вдохе приподнять верхнюю часть корпуса и зафиксировать положение на 3-5 с, на выдохе плавно опуститься, расслабиться, выполнить 3-5 повторений с отдыхом между подходами 5-10 с. Постепенно время работы в изометрическом напряжении (удержание корпуса) можно увеличить до 10 с.

При выполнении упражнения избегать значительного разгибания в шейном и поясничном отделах позвоночника.

1.2. Ягодичный мостик (статический)

Цель: укрепление мышц бедер и ягодиц, мышц-стабилизаторов корпуса (поперечная и прямая мышца живота), а также мышц разгибателей поясничного отдела. 

Техника выполнения: лежа на спине, ноги согнуты в коленях, стопы на ширине плеч, руки на полу вдоль корпуса ладонями вниз. На вдохе плавно приподнять таз до положения прямой линии от колен до плеч (голова, плечи, лопатки, руки остаются на полу), без значительного разгибания в поясничном отделе позвоночника, зафиксировать положение на 3-5 с, удерживая напряжение ягодицах, затем на выдохе медленно опуститься. Выполнить 3-5 повторений с отдыхом между подходами 5-10 с. Постепенно время работы в изометрическом напряжении (удержание корпуса) можно увеличить до 10 с.

Блок 2. Упражнения на равновесие и баланс

Главная задача упражнений на равновесие и баланс – улучшить контроль над суставами и осанкой с целью снизить риск падений и переломов. Для пациентки были подобраны упражнения, которые помогают усилить проприоцептивные сигналы, идущие от периферических частей тела (конечностей).

Для тренировки баланса и равновесия эффективны эксцентрические упражнения – упражнения, при которых мышцы удлиняются под нагрузкой (медленное опускание). Эксцентрические упражнения помогают укрепить кости за счет механической нагрузки и увеличивать мышечную силу, что снижает риск падения и переломов, укрепляют сухожилия, повышая их прочность и устойчивость к нагрузкам.

2.1. Опускание на пятки (эксцентрические подъемы)

Цель: улучшение эластичности сухожилий, укрепление голеностопа.

Техника выполнения: стоя, расстояние между стопами 5-10 см, на вдохе встать на носочки, затем медленно на выдохе (3-5 с) опуститься на полную стопу. Выполнить 2-3 подхода по 8-12 повторений с отдыхом между повторениями 5 с, между подходами – 1-2 мин.

2.2. Медленные (эксцентрические) приседания на стул (горизонтальную силовую скамью)

Цель: укрепление четырехглавой мышцы бедра, мышц-стабилизаторов корпуса.

Техника выполнения: из положения стоя медленно опуститься на стул (3-5 с), выполнить более быстрый подъем (вернуться в положение стоя). Выполнить 2-3 подхода по 8-12 повторений, отдых между подходами 1-2 мин.

2.3. Отведение бедра сидя с эластичной лентой

Цель: развитие и укрепление средней ягодичной мышцы (стабилизация таза), а также мышц-стабилизаторов корпуса.

Техника выполнения: сидя на стуле, удерживая вертикальное положение позвоночника, медленно (3-5 с) выполнить отведение бедра, сопротивляясь эластичной ленте, затем также медленно, не поддаваясь сокращению ленты, вернуть ноги в исходное положение. Выполнить 2-3 подхода по 8-12 повторений, отдых между подходами 1-2 мин. Возможная прогрессия упражнения – выполнение отведения и приведения бедра в тренажере сидя с постепенным повышением нагрузки.

Блок 3. Упражнения с дополнительным отягощением

Подобраны упражнения, позволяющие уменьшить напряжение мышц спины, предотвратить снижение костной и мышечной массы, увеличить мышечную силу, снизить степень выраженности грудного кифоза. Подобраны упражнения на укрепление четырехглавой мышцы бедра, как следствие – улучшение координации движений и уменьшение риска падений.

3.1. Подтягивания в тренажере «Гравитрон»

Цель: укрепление мышц спины (широчайшие мышцы спины, ромбовидные мышцы спины) для снижения нагрузки на позвоночный столб, укрепление мышц пресса, мышц предплечья, увеличение мышечной массы и силы.

Техника выполнения: принять исходное положение - встать коленями (или стопами, в зависимости от модификации тренажера) на платформу, положения корпуса вертикальное, взяться за рукоятки широким хватом. На выдохе плавно подтянуться вверх, избегая раскачивания, медленно опуститься в исходное положение, полностью выпрямить руки, не допуская полного расслабления мышц спины. При выполнении упражнения не допускать значительного прогиба в поясничном отделе позвоночника, сохранять прямое положение корпуса. Выполнить 2-3 подхода по 6-8 повторений, отдых между повторениями 1-2 мин. Постепенно увеличить количество повторений в подходе до 10-12.

3.2. Разгибание плеча с гантелей одной рукой

Цель: увеличение мобильности (сохранение и увеличение амплитуды движений в суставах) плечевых суставов и грудного отдела позвоночника, уменьшение напряжения мышц спины, снижение грудного кифоза.

Техника выполнения: исходное положение стоя, для сохранения равновесия, и чтобы избежать напряжения мышц поясничного отдела, одну ногу выставить вперед, упереться рукой в опору (стул, турник), сделать вдох, на выдохе плавно выполнить разгибание плеча на максимально доступную амплитуду (рука прямая, вес гантели 1-2 кг), вернуться в исходное положение. Выполнить на каждую руку 2-3 подхода по 6-8 повторений, отдых между повторениями 1-2 мин.

3.3. Сгибание плеча с эластичной лентой

Цель: увеличение мобильности плечевых суставов, улучшение качества ходьбы посредством активного включения в работу при ходьбе плечевого пояса.

Техника выполнения: исходное положение сидя или стоя (вариант прогрессии упражнения), один край эластичной ленты (эспандера) в руке, противоположный край зафиксировать одноименной стопой. На вдохе выполнить плавное сгибание в плечевом суставе (поднять руку перед собой до 90 градусов или, по возможности, чуть выше), на выдохе плавно вернуть руку в исходное положение. Выполнить на каждую руку 2-3 подхода по 6-8 повторений, отдых между повторениями 1-2 мин.

3.4. Разгибание колена сидя в тренажере

Цель: укрепление четырехглавой мышцы бедра, увеличение мышечной массы и силы, как следствие – улучшение координации движений и уменьшение риска падений.

Техника выполнения: исходное положение сидя в тренажере, коленный сустав совпадает с осью вращения тренажера, валик находится на нижней части голени чуть выше стопы, спина полностью прижата к спинке тренажера. На выдохе плавно разогнуть ноги в коленях, на вдохе медленно вернуться в исходное положение. Выполнить 2-3 подхода по 8-12 повторений, отдых между повторениями 1-2 мин.

После выполнения основного блока упражнений пациентка выполняла охлаждающие упражнения (заминка) в течение 5 мин., легкую ходьбу 5-10 мин.

Периодичность занятий составляла – 2-3 раза в неделю. Также пациентке было рекомендовано увеличить продолжительность ходьбы, прогулок в дни отдыха от тренировок. Показано, что умеренная ходьба, дальние пешие прогулки продолжительностью до 2 ч 2 раза в неделю способны поддержать и даже увеличивать костную массу позвонков и бедренной кости не только в молодом, но и в пожилом возрасте [5].

При контрольном обследовании через 12 месяцев по рентгенденситометрии замечено снижение T-критерия до –1,5.

Выводы:

1. Физическая активность у пациенток с ранней менопаузой без ЗГТ способствует предупреждению остеопении в молодом и среднем возрасте у лиц с ранней менопаузой

2. Дозированная физическая нагрузка под контролем сертифицированного тренера и разработка индивидуального плана тренировок - метод активной профилактики остеопороза и переломов.

3. Лечение остеопении и профилактика остеопороза требуют комплексного и мультидисциплинарного подхода.