Лечение и диспансерное наблюдение детей с пролапсом митрального клапана

Therapy and dispensary supervision of children with the prolapse of the mitral valve

Tatyana Belyakova

candidate of Medical Sciences, cardiologist Tver Regional Children's Hospital, Russia, Tver

Anna Denis

surgeon, Tver Regional Children's Hospital, Russia, Tver

Dmitrii Belyakov

student of General Medicine Department of Tver State Medical University, Russia, Tver

Irina Sokolova

graduate of  Department of Software and Computer Science of Tver State Technical University, Russia, Tver

Аннотация. Изучена особенность вегетативной регуляции, гемодинамики, клинической симптоматики у детей с ПМК 1 и 2 степени. На основе полученных данных составлен комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий у этих детей.

Abstract. Features of autonomic regulation, hemodynamics, clinical symptoms at children with MVP 1 and 2 degrees. A complex of therapeutic and rehabilitation measures for these children was compiled.

Ключевые слова: сердце; сердечно-сосудистая система; пролапс митрального клапана, дети, лечение, диспансерное наблюдение.

Keywords: cordis; cardiovascular system; prolapse of the mitral valve, children, therapy, dispensary supervision.

Пролапс митрального клапана (ПМК) является актуальной проблемой кардиологии детского возраста, что обусловлено его высокой распространенностью и риском развития жизнеугрожаемых осложнений [3, 4, 8, 10, 14]. Особенно актуальны вопросы диспансерного наблюдения за детьми с ПМК, включающие комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий [1, 6, 12, 13]. Учитывая значение вегета­тивной регуляции и соединительнотканной дисплазии при формиро­вании 1 ст. и 2 ст. ПМК, можно обоснованно и своевременно проводить диспансеризацию этих детей, рациональную коррекцию вегетативной дисфункции, целенаправленно составляя профилактическую программу для каждого ребенка. Разработка новых подходов доступного и качест­венного ведение детей с ПМК могли бы обеспечить существенное повышение качества их жизни, оптимальный уровень социальной адаптации, решить вопросы физической подготовки, профориентации, возможности нести военную службу.

Цель работы: Изучить особенности вегетативной регуляции, гемодинамики, клинической симптоматики у детей с ПМК 1 и 2 степени и на их основе предложить комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий. Всего обследовано 350 детей 10-15 лет, учащихся обще­образовательных школ и школ-интернатов стационарного типа г. Твери. Все обследованные были разделены на 3 группы: 130 детей с ПМК 1 ст. и 100 подростков с ПМК 2 ст. – основные группы и 120 детей без ПМК – контрольная группа. Девочки и мальчики были представлены поровну.

Методы исследования: для реализации поставленных задач были использованы следующие методы исследования: анкетирование, клинический осмотр, определение выраженности фенотипических признаков соединитель тканной дисплазии, оценка уровня физического развития детей и степени его гармоничности, измерение артериального давления, изучение толерантности к статической физической нагрузке (РЭМ), изучение вариабельности ритма сердца (кардиоинтервалография, спектральный анализ ВНС методом ВНС-спектрографии), клиноорто­статическая проба, ЭКГ, допплерэхокардиография.

Результаты исследования: на основании полученных данных мы предлагаем комплекс лечебных мероприятий при ПМК 1 ст. и ПМК 2 ст. (Таблица 1). Режим дня и особенно сон имеют первостепенное значение, так как сон является одним из ведущих синхронизаторов циркадных биоритмов организма, в частности биоритмов функцио­нальной активности сердечнососудистой, симпатоадреналовой и парасимпатической систем. Также очень важно создать правильные взаимоотношения между умственной и физической деятельностью. Различия в организации режима дня детей с ПМК 1 ст. и ПМК 2 ст. обусловлены особенностью функционирования вегетативной нервной системы у этих групп детей: симпатическая направленность при ПМК 1 ст. и парасимпатическая – при ПМК 2 ст., а также более низкая толерантность к физическим нагрузкам у детей с ПМК 2 ст. Диагноз - «Пролапс митрального клапана» не является абсолютным показаниям к проведению медикаментозной терапии. Однако при наличии показаний к проведению данного вида терапии, по нашему мнению, следует руководствоваться:

1. Особенностями вегетативного статуса ребенка;

2. Степенью поражения соединительной ткани;

3. Выявленными изменениями при проведении инструментальных обследованиях (снижение процессов реполяризации по данным ЭКГ, дилатация полостей сердца по данным До-ЭХОКГ, выявление нарушений сердечного ритма и проводимости и т. п.).

Таблица 1.

Комплекс лечебных мероприятий при ПМК 1ст. и ПМК 2 ст.

Дети с ПМК 1 ст., как правило, имеющие симпатическую направленность вегетативного гомеостаза, нуждаются в проведении курсов лечения седативными травами. При наличии выраженной клинической симптоматики ВД им также показано назначение ноотропных препаратов с седативным эффектом. Учитывая, что для этой группы детей характерно отклонение в частоте сердечных сокращений по типу тахикардии, мы считаем целесообразным включать в комплексную терапию препараты калия.

Особенность медикаментозной терапии детей с ПМК 2 ст. обусловлена парасимпатической направленностью функционирования у них вегетативной нервной системы, наличием выраженных изменений в структуре соединительной ткани, большой вероятностью развития ишемических изменений миокарда.

Поэтому становится понятным целесообразность сочетания седа­тивных трав с травами с атропиноподобным действием (белладонна), применение ноотропных препаратов со стимулирующим эффектом, использование в комплексном лечении препаратов, улучшающих сос­тояние соединительной ткани: энерготропные препараты, препараты магния. Высокая частота встречаемости изменений процессов реполяри­зации по типу ишемических, диктует необходимоcть применения в этих ситуациях препаратов, улучшающих коронарный кровоток («Милдронат», «Триметазидин»).

Дети с ПМК 1 ст. и ПМК 2 ст. нуждаются в комплексном лечении с обязательным вовлечением психотерапии, физиотерапии, гидро­терапии, бальнеотерапии. Данные методы лечения целесообразно осуществлять в условиях санатория. Таким образом, дети с ПМК как 1 ст., так и 2 ст. нуждаются в ежегодном санаторно-курортном лечении. Одним из наиболее важных моментов диспансерного наблюдения детей с ПМК является определение допустимого объема физических нагрузок (Таблица 2).

Таблица 2.

Допустимый объем физических нагрузок при ПМК 1 ст. и ПМК 2 ст.

Проведенные нами исследования показали, что дети с ПМК 1 ст., несмотря на обилие жалоб вегетативного характера, как правило, не нуждаются в ограничении объема занятий физкультурой в школе. Однако при выявлении у ребенка асимпатикотонической вегетативной реактивности или артериальной гипертензии целесообразно рекомен­довать подготовительную физкультурную группу.

Учитывая наличие выраженных изменений соединительной ткани у детей с ПМК 2 ст., а также выявленные особенности гемо­динамики и её регуляторного аппарата, необходимо ограничить у этих детей значительные физические нагрузки и рекомендовать им подготовительную физкультурную группу, либо ограничить занятия физкультурой рамками лечебной физкультуры (по рекомендациям врача-ортопеда).

Занятия в спортивной секции в целом детям с ПМК 1 ст. не про­тивопоказаны. Однако при выборе спортивной секции следует учитывать, что у этих детей имеет место симпатическая направленность работы ВНС, а у каждого 5-го ребенка асимпатикотоническая реак­тивность. Поэтому показаны такие спортивные секции, как плавание, лыжи, спортивная ходьба, велосипед, коньки, командно-игровые. Ограниченно показаны: гимнастика, легкая атлетика, теннис, прыжки. Противопоказаны: бокс, тяжелая атлетика, различные виды борьбы. Учитывая всё вышесказанное, детям с ПМК 2 ст. занятия в спортивной секции противопоказаны.

Однако, учитывая выраженность у этих детей соединительно­тканного поражения опорно-двигательного аппарата, считаем целесо­образным рекомендовать им занятия лыжами, плаванием, танцами, хореографией вне нагрузок спортивной секции.

Рекомендации по особенностям призыва подростков в вооруженные силы находятся вне компетенции педиатрии. Однако, опираясь на полу­ченные в ходе исследования данные, следует отметить, что подростки с ПМК 2 ст. нуждаются в тщательном подборе места службы, способном гарантировать ограничения физических нагрузок.