РИСКИ АНЕСТЕЗИИ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМ ПОРОКАМ СЕРДЦА

THE RISKS OF ANESTHESIA IN CHILDREN WITH CONGENITAL HEART DEFECTS

Aset Amirgazy

Resident of the 3rd year, Asfendiyarov Kazakh National Medical University, Kazakhstan, Almaty

Aibek Sharibekov

Resident of the 3rd year, Asfendiyarov Kazakh National Medical University, Kazakhstan, Almaty

Azamat Abishov

Resident of the 3rd year, Asfendiyarov Kazakh National Medical University, Kazakhstan, Almaty

Bakytzhan Tansykbaev

Resident of the 3rd year, Asfendiyarov Kazakh National Medical University, Kazakhstan, Almaty

Almas Nusupali

Resident of the 3rd year, Asfendiyarov Kazakh National Medical University, Kazakhstan, Almaty

Аннотация. Проблемы ухода за детьми с врожденным порокам сердца при внесердечных хирургических вмешательствах усугубляются широким спектром дефектов, каждый из которых имеет специфические физиологические нарушения, гемодинамические последствия и тяжесть заболевания. Это еще более осложняется разнообразием медицинских и хирургических стратегий, доступных для лечения этих состояний. Оптимальная анестезиологическая помощь требует тщательного понимания основных анатомических аномалий сердечно-сосудистой системы, патофизиологических последствий порока развития, функционального состояния, остаточных явлений и последствий, и ожидаемый долгосрочный результат, в дополнение к запланированной процедуре и потенциальным осложнениям. В этой статье рассматриваются общие принципы анестезиологической практики применительно к ведению детей с врожденным порокам сердца во время внесердечных хирургических вмешательств.

Abstract. A wide range of defects, each of which has specific physiological impairments, hemodynamic consequences, and disease severity, exacerbates the problems of caring for children with congenital heart defects during non-cardiac surgery. This is further complicated by the variety of medical and surgical strategies available to treat these conditions. Optimal anesthetic care requires a thorough understanding of the underlying anatomic abnormalities of the cardiovascular system, the pathophysiological implications of the malformation, functional status, residuals and sequelae, and the expected long-term outcome, in addition to the planned procedure and potential complications. This article discusses the general principles of anesthesia practice as applied to the management of children with congenital heart disease during non-cardiac surgery.

Ключевые слова: врожденный порок сердца; внесердечная хирургия; предоперационная оценка; интраоперационное управление; периоперационные проблемы.

Keywords: congenital heart disease; noncardiac surgery; preoperative assessment; intraoperative management; perioperative problems.

Дети с врожденными пороками сердца, перенесшие внесердечные операции, имеют повышенный риск периоперационной заболеваемости и смертности. Факторами наивысшего риска являются комплексное заболевание, плохо компенсированная физиология и наличие отдаленных осложнений. К промежуточным факторам риска относятся обширное хирургическое вмешательство, экстренное хирургическое вмешательство, возраст младше 2 лет, предоперационное пребывание в стационаре> 10 дней и физический статус ASA IV или V [1].

Врожденный порок сердца (ВПС) является наиболее распространенным врожденным пороком, встречающимся примерно у одного из 125 живорожденных в среднем в мировом показателе. Достижения в области медицинского обслуживания привели к тому, что около 90% этих детей доживают до взрослого возраста [1]. Дети с ишемической болезнью сердца (ИБС) подвержены тем же детским заболеваниям, что и здоровые дети, и поэтому обращаются в местную больницу, требующую как плановой, так и неотложной хирургии. В целом дети с ИБС, перенесшие внесердечные операции, имеют повышенный риск заболеваемости, периоперационной остановки сердца и более высокую долю смертности [4]. Однако сложность пороков сердца и разнообразие внесердечных операций не позволяют обобщать. 9-летний ребенок с устраненным дефектом межпредсердной перегородки (ДМПП), которому требуется экстренная аппендэктомия, представляет минимальный риск; тем не менее, 12-летний ребенок с нарушением кровообращения в одном желудочке для той же операции представляет собой серьезную проблему даже для самого опытного детского кардиоанестезиолога [4].

Цель данного исследования заключается в обсуждение принципов, лежащих в основе ведения детей с ИБС, которые обращаются в местную больницу для внесердечной хирургии. В статье дается описание нормального, сбалансированного и одножелудочкового кровообращения. Также предлагается классификация детей высокого и низкого риска и обсуждается особенности предоперационной оценки анестезии и послеоперационный уход за этими детьми в условиях местной больницы.

Результаты и обсуждение.

«Нормальное» кровообращение можно рассматривать как отдельные системный и легочный кровотоки, работающие последовательно. Большинство типов, восстановленных ИБС имеют этот тип кровообращения. Некоторые формы неустраненных ИБС также имеют «нормальное» кровообращение, но с одним или несколькими отверстиями, в которых может происходить смешивание крови. Кровь течет через отверстие по градиенту давления и создает шунт. Шунты слева направо приводят к увеличению легочного кровотока (ЛКТ) и потенциальному снижению системного кровотока; шунты справа налево вызывают поступление дезоксигенированной крови в большой круг кровообращения, вызывая цианоз. Объем шунтирования зависит от размера дефекта и градиента давления. Изменения системного сосудистого сопротивления и легочного сосудистого сопротивления в результате анестезии, включая введение кислорода, оказывают наибольшее влияние на большие нерестриктивные дефекты. Младенцы с большим неограниченным дефектом, могут иметь «сбалансированную» физиологию кровообращения [2].

Примерами детей со «сбалансированной» физиологией кровообращения, которые могут быть доставлены в местную больницу, являются младенцы с большим неустраненным дефектом атриовентрикулярной перегородки. У этих детей преобладает сброс крови слева направо. Высокие концентрации кислорода будут увеличивать легочный кровоток и снижать системную перфузию и наоборот, большие дозы индукционного агента могут снизить кровоток настолько, что шунтирующий поток реверсируется, вызывая десатурацию.

Другие примеры «сбалансированного» кровообращения включают детей с модифицированным шунтом Блэлока-Тауссига (БT), артериальным стволом и синдромом гипоплазии левых отделов сердца. Этих детей может быть очень трудно лечить, поэтому рекомендуется связаться с региональным педиатрическим кардиологическим центром.

Некоторые формы ИБС не поддаются полной анатомической коррекции, т. е. бивентрикулярной коррекции, приводящей к нормальному «серийному» кровообращению. Следовательно, этим детям будет облегчено создание кровообращения на основе одного желудочка. Единственный желудочек перекачивает обогащенную кислородом кровь по всему телу, в то время как кровь пассивно течет к легким по градиенту давления от легочной артерии (ЛА) к левому предсердию (ЛП). БТ-шунт обычно, но не всегда, является первым этапом формирования одножелудочкового кровообращения. Второй этап – формирование двунаправленного (снабжающего как правое, так и левое легкое) кавопульмонального шунта, также известного как шунт Гленна. Эта процедура обычно выполняется в возрасте 3–5 месяцев и соединяет верхнюю полую вену с правой ЛА. Любые остаточные БT или другие шунты удаляются или перевязываются. После этой процедуры ребенок остается цианозным (насыщение кислородом 75–85%). Третий этап – формирование тотального кавопульмонального соединения или кровообращения Фонтена. Нижняя полая вена соединяется с правой полой венной, тем самым разделяя легочный и большой круг кровообращения и нормализуя артериальную оксигенацию. Обычно это делается в возрасте от 3 до 5 лет [7]

При одножелудочковом кровообращении увеличение ЛСС и внутригрудного давления может ухудшить ПСК. Это имеет значение для вентиляционной стратегии. Самостоятельное дыхание вызывает отрицательное внутригрудное давление и увеличивает легочное кровяное давление; однако вентиляция с положительным давлением может позволить лучше контролировать оксигенацию и минутную вентиляцию, что позволяет избежать гипоксии и гиперкапнии. Необходимо оптимизировать положительное давление в конце выдоха [3].

Классификация рисков.

Дети с пороками сердца, подвергающиеся внесердечным хирургическим вмешательствам, подвергаются повышенному риску смертности и заболеваемости. Однако диапазон сердечных заболеваний и разнообразие внесердечных процедур затрудняют стратификацию риска. Различные исследования определяют множество факторов, связанных с высоким риском периоперационных осложнений, таких как сложность заболевания, физиологический статус, тип операции и молодой возраст. Наиболее важными факторами являются физиологический статус и сложность заболевания сердца, поскольку предшествующая корригирующая операция на сердце, полная или паллиативная, существенно не влияет на послеоперационный результат. Физиологически хорошо компенсированные пациенты с ИБС могут подвергаться плановым операциям с низким операционным риском, в то время как низкокомпенсированные пациенты, подвергающиеся ургентным или обширным операциям, относятся к группе высокого риска. Поэтому, чтобы обеспечить практичный и структурированный подход к ведению, мы разделили детей на группы высокого, среднего и низкого риска (Таблица 1). Индивидуальные факторы риска обсуждаются ниже.

Таблица 1.

Классификация риска у детей с пороками сердца, подвергающихся внесердечным хирургическим вмешательствам

Признаки и симптомы сердечной недостаточности различаются с возрастом. Общими для всех возрастов являются тахипноэ, тахикардия, потливость и холодные периферические нервы. В младенчестве дополнительные признаки включают плохое питание, неспособность набрать вес и гепатомегалию. Сердечная недостаточность может быть вызвана перегрузкой сердца объемом, перегрузкой давлением или обоими причинами. Перегрузка объемом может быть результатом остаточных шунтов или несостоятельности клапанов (как это часто бывает после операции по поводу тетрады Фалло), а перегрузка давлением — вследствие остаточной обструкции выходного тракта. Дети с тяжелой сердечной недостаточностью должны быть выявлены, поскольку они относятся к группе очень высокого риска [3]. Недавнее исследование детей с сердечной недостаточностью, перенесших внесердечные операции или исследования под общей анестезией, показало, что 10% перенесли остановку сердца, а 96% потребовалась периоперационная инотропная поддержка [5]. Поэтому таких детей следует переводить в специализированный центр даже для проведения незначительных процедур. В экстренной ситуации детям может потребоваться помощь специализированной транспортной бригады. В редких случаях, когда перевод невозможен, следует обратиться за консультацией в специализированный центр детской кардиологии и службы детской кардиоанестезии.

Дети с более легкой степенью сердечной недостаточности представляют меньший риск. В условиях местной больницы возможны либо газовая, либо внутривенная индукция, но время индукции будет длительным, поэтому необходимо терпение, чтобы предотвратить чрезмерное введение лекарств. Избегайте длительного использования 8% севофлурана. Пропофол может вызвать значительное снижение сердечного выброса, и его лучше избегать. Кетамин является препаратом выбора для внутривенного введения [6]. Венозный доступ может быть затруднен, поэтому часто полезно иметь второго опытного анестезиолога.

Дети со сложным заболеванием относятся к группе повышенного риска. В контексте периоперационных осложнений сложность была определена как [6]:

• физиология одного желудочка;
• сбалансированная физиология кровообращения;
• кардиомиопатия;
• аортальный стеноз.

Наличие отдаленных последствий (сердечная недостаточность, легочная гипертензия, аритмии и цианоз) также может рассматриваться как определяющее «сложное» заболевание.

Перед анестезией таких детей, крайне важно глубокое понимание лежащей в основе ИБС, включая анатомию, физиологию и выявление факторов риска. Если присутствуют какие-либо факторы высокого риска, ребенок должен быть переведен в специализированный центр из-за высокой вероятности потребности в интенсивной терапии и кардиологической поддержке. В зависимости от местных возможностей и опыта, детей из группы среднего риска следует обсудить со специализированным центром и рассмотреть вопрос о переводе. Ребенку, отнесенному к группе низкого риска, можно безопасно сделать анестезию в условиях местной больницы. Перевод этих детей не является необходимым и создает чрезмерное бремя для семьи (например, расходы, связанные с поездкой, отсутствием сетей социальной поддержки и т. д.) и создает дополнительную ненужную работу для специализированного центра.

Заключение.

Дети с ВПС, поступающие на внесердечные операции, подвергаются повышенному риску периоперационных осложнений. Дети из группы высокого риска нуждаются в переводе в специализированный центр, поскольку может потребоваться полная педиатрическая интенсивная терапия и кардиологические услуги. В зависимости от местных возможностей и опыта, детей из группы среднего риска следует обсудить со специализированным центром и рассмотреть вопрос о переводе. Дети из группы низкого риска могут быть прооперированы в местной больнице. Все анестезиологи, ответственные за детей с ВПС и ИБС, должны понимать анатомию, физиологию и факторы риска, связанные с периоперационной заболеваемостью; быть в состоянии провести тщательную предоперационную оценку; и иметь знания фармакологии анестезии в связи с аномальной физиологией, которая может возникнуть при анестезии этих детей.