Патофизиологическая ассоциация мигрени с депрессией, тревожностью и нарушением когнитивных функций

PATHOPHYSIOLOGICAL ASSOCIATION OF MIGRAINES WITH DEPRESSION, ANXIETY, AND COGNITIVE IMPAIRMENT

Anastasia Gantseva

Student of the Perm State Medical University named after Academician E. A. Wagner, Ministry of health of the Russian Federation, Russia, Perm

Alexander Stukov

Student of the Perm State Medical University named after Academician E. A. Wagner, Ministry of health of the Russian Federation, Russia, Perm

Tatyana Zuyeva

Candidate of medical Sciences, associate Professor, Perm State Medical University named after Academician E. A. Wagner, Ministry of health of the Russian Federation, Russia, Perm

Аннотация. В данной статье рассмотрена патогенетическая связь мигрени с коморбидными расстройствами в виде депрессии, тревожных расстройств, а также с учетом этого описаны особенности лечения. Отдельно затронута проблема когнитивной дисфункции среди пациентов, страдающих мигренью. Приведен клинический случай пациентки с мигренью и ассоциированным тревожным расстройством, депрессией.

Abstract. This article discusses the pathogenetic relationship of migraine with comorbid disorders in the form of depression, anxiety disorders, and with this in mind, describes the features of treatment. The problem of cognitive dysfunction among patients suffering from migraines is also discussed. A clinical case of a patient with migraine and associated anxiety disorder, depression is presented.

Ключевые слова: мигрень; тревожность; депрессия; когнитивно-поведенческая терапия.

Keywords: migraine; anxiety; depression; cognitive behavioral therapy.

Мигрень – это распространенное, многофакторное, рецидивирующее, наследственное нервно-сосудистое расстройство, основным клиническим проявлением которого является головная боль.

Оно поражает 15% взрослого населения планеты, причем, преимущественно женщин - фактически, в 3 раза больше женщин, чем мужчин. Основная часть пациентов с мигренью приходится на возрастной период от 17 до 55 лет, как правило, заболевание дебютирует у большинства пациентов в период полового созревания, реже встречается в период детства [4], [5].

Многие пациенты с мигренью отмечают у себя высокий уровень депрессии и тревоги, вплоть до развития панических атак, а также плохое качество сна, интеллектуальные нарушения, особенно дефицит внимания и памяти.

Благодаря этому и многим экспериментально-клиническим изучениям сегодня мигрень можно рассматривать в рамках сложного неврологического расстройства происхождение которых, как полагают, включает гипоталамус, ствол головного мозга и кору. Отсюда и возникает очень прочная анатомическая и патофизиологическая функциональная связь мигрени с аффективными и когнитивными нарушениями, которые являются её частыми спутниками.

Так, по исследованию представленному Acta Médica Portuguesa число пациентов с мигренью без когнитивных нарушений составило лишь 1\3 от обследованных, остальная часть пациентов имела коморбидное психическое расстройство.

Тревожные расстройства, включая тревожное расстройство личности , паническое расстройство, обсессивно-компульсивное

Расстройство (ОКР) и специфические фобии в два раза чаще в сопутствующей патологии с мигренью, чем в общей популяции.

Примерно от 50,7 до 57% пациентов с мигренью присутствует с тревожными расстройствами по сравнению с 27% в целом население без мигрени – это статистика по тревожным. Распространенность депрессивных расстройств у пациентов с мигренью является переменной и составляет от 4,3 до 47% [8].

В развитие мигрени вовлечены нейронные механизмы во всех отделах головного мозга, главным образом, ствол мозга, гипоталамус, кора, а, как известно, гипоталамус играет важнейшую роль в развитии депрессии и тревожных расстройств. Депрессия связана с обменом глюкозы в островковой коре, в исследованиях с участием нейровизуализации среди пациентов с мигренью отмечались изменения МР-картины в области миндалины. Известно, что обе эти структуры участвуют в патогенезе тревожности и депрессии [9].

Некоторые авторы предлагают,  что серотонинергическая и дофаминергическая дисфункция может объяснить коморбидность депрессии и мигрени.

Неадекватные уровни серотонина, снижение уровня кортизола

и увеличение уровня пролактина обнаруживаются у пациентов во время приступа мигрени и хорошо поддаются терапии триптанами (суматриптан), которые являются селективные агонисты серотониновых рецепторов.

Экспериментальные исследования показывают, что пациенты с тревожными расстройствами и пациенты с мигренью, показывают общие полиморфизмы в гене 5-HTT, который осуществляет обратный захват, а также транспорт серотонина в выделивший его нейрон.

Известно, что мигрень обычно проявляется дофаминергическими симптомами – тошной и рвотой. По ряду  исследований доказано, что лимфоциты во время приступа мигрени имеют большое количество дофаминовых рецепторов. В данном случае и при мигрени, и при эпизодах депрессии наблюдается снижение уровня дофамина. Данное суждение можно рассматривать как связь между мигренью и депрессией [3].

В процессе анализа литературы мы столкнулись с проблемой отсутствия единого мнения по поводу патофизиологической связи между приступами мигрени и когнитивной дисфункцией. Установлено, что повышенная частота и большая длительность приступов коррелирует с ухудшением когнитивных функций, но при этом отсутствуют различия у пациентов с мигренью во время межприступного периода и здоровыми людьми [7]. Также по результатам высокоточного МРТ-исследования, имеются изменения функциональной активности у пациентов при мигрени с аурой и без неё [7], [10] . 

Таким образом, что касается когнитивной дисфункции, мы можем выделить два основных тезиса и развивать мысль в направлении каждого:

· мигрень опосредованно влияет на когнитивный статус;

· имеется четкая патофизиологическая связь мигрени с когнитивными нарушениями.

В отношении первого тезиса, можно предположить, что пациент, избегая триггеров и принимая лекарства, в конечном итоге достигает относительно лучших когнитивных показателей. Таким образом, мы получаем, что когнитивный статус больше связан с образом жизни, а не с самой мигренью.  В доказательство этому, ряд исследований показали, что при приеме профилактических препаратов и лечении острых приступов у больных мигренью не выявляли существенного снижения когнитивных функций [2], [6]. 

В отношении второго тезиса «The Journal of Headache and Pain», исследуя 28 пациентов (14 с аурой и 14 без неё) установили, что у пациентов с аурой имеются специфические изменения в функциональной активности головного мозга, вызывающие нарушения связности отдельных нейронных сетей. Именно по этой причине можно предполагать, что мигрень с аурой зачастую сопровождаются цереброваскулярной дисфункцией, для которой характерны выраженные когнитивные нарушения [7], [10].

Большинство клинических исследований обнаружили ухудшение когнитивных показателей у пациентов с мигренью, а по причине ограниченного количества рандомизированных исследований, вопрос о снижении когнитивных функций при мигрени по-прежнему остаётся до конца не решенным.

Ввиду того, что основными коморбидными расстройствами при мигрени, как мы выяснили ранее, являются тревожное расстройство, депрессия, то в терапии мигрени не исключено использование когнитивно-поведенческих методов (когнитивно-поведенческая терапия, далее – КПТ). Их эффективность была изучена в ряде исследований. В одном исследовании пациенты были поделены на 2 группы: группа А – получала медикаментозное лечение и проходила КПТ, группа Б - проходила только медикаментозное лечение. Через 12 месяцев пациенты группы А отметили достоверно большее снижение среднего показателя дней головной боли в месяц более чем на 50%, а также урежение случаев нетрудоспособности, связанной с головной болью, а пациенты группы Б отметили снижение среднего показателя дней головной боли на 20% . Пациенты группы А также отметили, что стали менее тревожными, меньше возникали депрессивные мысли, идеи [1]. Поэтому можно считать, КПТ эффективным методом в комплексной терапии мигрени.

Клинический случай. Пациентка А, 20 лет. В возрасте 16 лет стала отмечать приступообразные головные боли, продолжительностью около 3-4 часов, с локализацией в левой половине головы, а также в левой глазнице, интенсивность которых по ВАШ равна 8-9 баллов, сопровождались сильной тошнотой и рвотой, светобоязнью. Примерно за 60 минут перед началом приступа возникало нарушение зрения, диплопия, нарастающая тревожность и симптомы депрессии. Данный симптомокомплекс появлялся более чем 2 раза в неделю.   В самостоятельном порядке обратилась  к неврологу.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Нарушений речи, праксиса, гнозиса не выявлено. Несколько повышены сухожильные рефлексы, других изменений со стороны двигательной сферы выявлено не было. Функции ЧМН не изменены.  Расстройств чувствительности не выявлено. Вегетативная дисфункция отсутствует. Менингеальные симптомы не определяются.

Было проведено МРТ-исследование: органической патологии не выявлено. На повторном приеме у невролога на основании жалоб и данных анамнеза был поставлен диагноз “Мигрень с аурой”, G43.1. 

Назначено лечение: триптаны (Суматриптан), в межприступный период прием ноотропов (Пикамилон, Церебролизин)

Проходила лечение по назначенной схеме, на фоне чего головные боли стали менее интенсивными. Тревожность, сопровождающаяся чувством страха смерти, депрессия и фобическое расстройство сохранились, но с меньшей продолжительностью и частотой. 

В течение четырех лет не обращалась за квалифицированной помощью. Головные боли по-прежнему купировались по назначенной схеме, тревожность и депрессия перед приступами постепенно стали нарастать. На фоне ухудшения состояния обратилась за помощью к психиатру. Были проведены тестирования: тест Спилберга-Ханина, шкала депрессии Бека.

Результаты тестирований до и после терапии приведены в таблицах 1, 2.

Таблица 1.

Результаты тестирования пациентки А. на степень тревожности и депрессии до начала лечения

По результатам собеседования и тестирования было назначено лечение: СИОЗС (Золофт) – в течение 6 месяцев, антипсихотический препарат (Тералиджен) – 20 дней, посещение КПТ.

Таблица 2.

Результаты тестирования пациентки А. на степень тревожности и депрессии после проведенного лечения

В конечном итоге, на фоне проведенного лечения отмечает улучшение состояния в виде уменьшения тревожности, исчезновения “панических атак”, симптомов депрессии, а также отметила урежение приступов мигрени более, чем на 50%, более легкую переносимость приступов.

Мигрень у пациентки А. складывалась из ауры (нарушение зрения, диплопия, нарастающая тревожность и симптомы депрессии), а также непосредственно из самого приступа, проявляющегося в виде головной боли. Прием суматриптана купировал головную боль, но в полной степени не обеспечивал исчезновение симптомов депрессии и тревожности, поэтому  пациентка А. и обратилась в дальнейшем к психиатру. В конечном итоге, комплексный подход к лечению мигрени дал положительные результат.

Таким образом, мигрень является достаточно распространенным заболеванием с аффективной, когнитивной и вегетативной симптоматикой. Сопутствующие заболевания, такие как депрессия и тревога, должны быть признаны ключевыми и рассматриваться в ассоциации с мигренью. Однако когнитивные нарушения пока что не могут стопроцентно объясняться возникновением приступов. Для тех, кто страдает мигренью, это является одной из основных причин дискомфорта и ухудшения качества жизни, включая трудности на работе и в школе. По нашему мнению,  существует крайняя необходимость сосредоточиться на более глубоком понимании всех патофизиологических процессах заболевания, что в дальнейшем позволило бы открыть новые подходы к лечению.