Применение телемедицинских консультаций при лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта

Аннотация. Представлены результаты изучения результативности телемедицинских консультаций при лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта. Проведено 32 телеконсультации 25 пациентов с диагнозами острый герпетический стоматит, острый псевдомембранозный кандидоз, травматическая язва, десквамативный глоссит. Отмечен положительный медицинский эффект, а также  отмечено, что применение телемедицинских технологий позволяет сократить затраты времени и средства пациентов, проживающих в сельской местности, на получение консультаций в клинических центрах.

Abstract. The results of a study of the effectiveness of telemedicine consultations in the treatment of diseases of the oral mucosa are presented. 32 teleconsultations of 25 patients diagnosed with acute herpetic stomatitis, acute pseudomembranous candidiasis, traumatic ulcer, desquamative glossitis were conducted. A positive medical effect was noted, and it was also noted that the use of telemedicine technologies can reduce the time and money spent by patients living in rural areas on getting consultations in clinical centers.

Ключевые слова: телемедицина; консультация; заболевания слизистой оболочки полости рта.

Keywords: telemedicine; consultation; diseases of the oral mucosa.

Актуальность. В повседневной клинической практике пациенты часто обращаются за медицинской помощью с заболеваниями слизистой оболочки полости рта (СОПР), которые являются одной из сложных проблем в стоматологии из-за трудностей в диагностике и лечении. В течение последнего десятилетия проблеме профилактики и лечения хронических заболеваний СОПР уделяется значительное внимание отечественных и зарубежных исследователей. Это, во-первых, обусловлено возрастающим негативным влиянием на организм человека иммунодепрессивных факторов окружающей среды, широким и не всегда обоснованным использованием медикаментов с антибактериальными свойствами [1].

Во-вторых, патологические изменения СОПР и тканей пародонта, которые обусловливают первичное обращение больного к стоматологу, могут быть проявлениями некоторых общесоматических заболеваний, в т.ч. серьёзных. Поэтому диагностика и лечение заболеваний СОПР нередко требуют контакта стоматолога с другими специалистами, правильного выбора методов обследования, проведения дифференциальной диагностики, составления плана комплексной терапии с учетом рекомендаций врачей других специальностей [2]. Но для этого стоматолог должен правильно оценить роль взаимосвязи и взаимообусловленности ряда факторов, изучить причинно-следственные связи общих заболеваний и проявлений патологии в полости рта [3]. Из заболеваний слизистой оболочки полости рта на амбулаторном приеме чаще всего встречаются: травматический стоматит, декубитальная язва, лейкоплакия, глоссалгия, кандидоз, многоформная экссудативная эритема, красный плоский лишай, хронический рецидивирующий афтозный стоматит, герпес [4 - 6]. Правильная визуальная оценка состояния СОПР, понимание возникающих в ней процессов, своевременная постановка диагноза играют существенную роль, как для оценки ее непосредственного состояния, так и для выявления ранних признаков патологии, связанной как с эндогенным, так и экзогенным воздействием на организм [7].

Всё изложенное выше обусловливают необходимость комплексного подхода к лечению данной группы заболеваний, в котором могут быть задействованы врачи разных специальностей. С учётом дефицита кадров врачей, особенно в сельской местности, в сложных случаях может быть целесообразно привлечение специалистов, работающих в других медицинских организациях других городов. Однако получение такой консультации в целом ряде случаев связано с определёнными сложностями, особенно у лиц пожилого возраста, проживающих в отдалённых населённых пунктах.

В последние годы был принят ряд основополагающих документов в области применения информационно-телекоммуникационных технологий в здравоохранении, в том числе Федеральный закон "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья», приказ Минздрава России от 30.11.2017 г. №965н и другие [8; 9].

Различные телемедицинские технологии успешно внедряются и в стоматологическую практику, расширяя возможности консультативной помощи [10; 11].

Цель работы – изучить результативность телемедицинских консультаций при лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта.

Материалы и методы. Исследование было проведено на базе филиала ГАУЗ НО «Областная стоматологическая поликлиника» Сормовского филиала №1 города Нижний Новгород и в ГБУЗ НО «Вознесенская ЦРБ» в рабочем поселке Вознесенское Нижегородской области. Расстояние между ними составляет 220 км. Дистанционные консультации проводились между врачами-стоматологами обоих филиалов.

Объектом исследования были пациенты с СОПР, проживающие в рабочем поселке Вознесенское, в возрасте 17 – 76 лет (средний возраст – 47,2±8,5 лет).

 С целью удаленной диагностики была применена методика отсроченных телемедицинских консультаций. Врачу-консультанту по защищённому каналу VPN по электронной почте предоставлялись краткие текстовые выписки из амбулаторных карт пациентов (ф.043/у). Кроме того, для объективного изучения локального статуса прилагались диагностические изображения, которые выполнялись с помощью цифровой фотокамеры «Canon 1200 D», а также при необходимости рентгенограммы, полученные с дентального рентгеновского аппарата «Xelium Ultra» и лабораторные анализы. При необходимости врачи дополнительно обсуждали клинические случаи по программе Skype (комбинированные телеконсультации).

Результаты. Всего было проведено 32 телеконсультации 25 пациентов с диагнозами острый герпетический стоматит, острый псевдомембранозный кандидоз, травматическая язва, десквамативный глоссит, в том числе необходимость видеообращения возникла в 12 случаях (37,5 %), повторные консультации – в 7 случаях, что в основном было связано с наличием сопутствующей соматической патологии.

При этом диагноз и лечение было подтверждены в 14 случаев (43,8 %), уточнён или изменён диагноз в 6 случаях (18,75 %), изменены или дополнены рекомендации по лечению в 12 случаях (37,5 %).

Телемедицинские консультации носили плановый характер, проводились за 2,3±0,7 суток.

Приведём несколько примеров.

Пример 1.

Пациент с патологией СОПР.

Диагноз, поставленный пациенту Х., 48 лет, проживающему в рабочем поселке Вознесенское – травматическая эрозия языка и генерализованный пародонтит легкой степени тяжести. Диагноз был поставлен на основании клинического осмотра и рентгенологического обследования.

Объективно: конфигурация лица не изменена, кожные покровы без патологических изменений, лимфоузлы не увеличены, физиологическая окклюзия, прикрепление уздечек в норме, слизистая оболочка полости рта ярко-красного цвета, присутствует кровоточивость, костная ткань вокруг зубов начинает рассасываться,  атрофия кости достигает 1/4-1/5 длины корня, что хорошо видно на рентгенографических снимках, имеются пародонтальные (зубодесневые) карманы глубиной до 3,5 мм, из которых выделяется серозно- гнойный экссудат, наблюдаются травматические эрозии на языке, покрытые гиперемированным венчиком и фиброзным налетом.

План лечения, назначенный врачом-стоматологом по месту жительства, включал:

- антибактериальную терапию (линкомицин);

- медикаментозную обработку пародонтального кармана (р-р хлоргексидин 0,2%, хлоргексидин-гель);

- санацию полости рта;

-ферменты (трипсин, химотрипсин, лизоцим);

- витаминотерапию (витамины Е, А, С, Р);

- профессиональную гигиену полости рта;

- обучение и контроль индивидуальной гигиены полости рта;

- было рекомендовано ортопедическое лечение.

Однако, в течение 9 дней положительного эффекта достигнуто не было. Поэтому была проведена телеконсультация по описанной выше методике.

Врач-стоматолог, проконсультировавший пациента, согласился с проводимым лечением, но дополнительно назначил иммуномодуляторы (левамизол, иммудон). терапию при помощи аппарата Vector (устранение патогенных микроорганизмов из десневых карманов при помощи ультразвуковых колебаний и медикаментозного раствора) и избирательное пришлифовывание зубов. Стабилизация процесса у пациента Х. наступила через 10 дней после назначенного лечения, а через 28 дней наступило видимое улучшение состояния полости рта.

Пример 2.

Пациент с патологией СОПР и с сопутствующим заболеванием (хроническим неспецифическим язвенным колитом).

Диагноз, поставленный пациенту М., 21 год, проживающему в рабочем поселке Вознесенское – хронический рецидивирующий афтозный стоматит, ксеростомия, галитоз неясной этиологии.  Диагноз был поставлен на основании клинического осмотра, рентгенологического обследования и лабораторных анализов.

Объективно: конфигурация лица не изменена, кожные покровы без патологических изменений, лимфоузлы не увеличены, физиологическая окклюзия, прикрепление уздечек в норме, слизистая оболочка полости рта ярко-красного цвета, присутствует кровоточивость, в полости рта обнаруживается большое количество афт с венчиком гиперемии, неприятный запах изо рта, язык обложен фибринозным налетом.

План лечения, назначенный врачом-стоматологом по месту жительства, включал:

- антибактериальную терапию (линкомицин);

- медикаментозную обработку пародонтального кармана (р-р хлоргексидин 0,2%, хлоргексидин-гель);

- санацию полости рта;

- ферменты (трипсин, химотрипсин, лизоцим);

- витаминотерапию (витамины Е, А, С, Р);

- профессиональную гигиену полости рта;

- обучение и контроль индивидуальной гигиены полости рта;

Однако в течение 14 дней положительного эффекта достигнуто не было. Поэтому была проведена телеконсультация по описанной выше методике. Врач-стоматолог, проконсультировавший пациента, согласился с проводимым лечением, но дополнительно назначил дополнительные методы обследования – гистологическое исследование (соскоб со слизистой оболочки полости рта).

Во время первичной телеконсультации между стоматологами, проведённой  в связи с низкой эффективностью проводимого лечения, был заподозрен вторичный характер поражения слизистой. Во время видеосеанса с участием пациента при прицельном сборе жалоб были выявлены признаки заболевания кишечника, по поводу которого пациент ранее не обращался к врачам. Направлен на приём к гастроэнтерологу, где после углублённого обследования, включая колоноскопию, был поставлен диагноз хронического неспецифического язвенного колита легкой степени тяжести в стадии обострения. Лечение этого заболевания в комплексе с терапией СОПР дало положительный результат в течение 27 дней.

Заключение.  Слизистая оболочка полости рта является индикатором состояния организма и его взаимосвязи с внешней средой. Анализ научной литературы показал, что распространённость заболеваний СОПР находится на высоком уровне. Патологическое состояние СОПР достаточно часто является отражением различных соматических заболеваний. Поэтому стоматологи в сложных случаях вынуждены обращаться за консультациями как к более опытным коллегам, так и к смежным специалистам для постановки более точного и достоверного диагноза и определения комплексного плана лечения. Перспективной альтернативой очным консультациям являются телемедицинские консультации, при которых расстояние перестаёт быть критическим фактором. Отсроченная телемедицинская консультация, реализованная с помощью электронного обмена между врачами визуальной и текстовой информацией о пациентах, способствует корректировке диагноза и плана лечения больного с заболеваниями СОПР. В результате данного исследования был получен положительный медицинский эффект.

Кроме того, применение телемедицинских технологий позволяет существенно сократить затраты времени и средств пациентов, проживающих в сельской местности, на получение консультаций в клинических центрах.