ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИГРОТЕРАПИИ В СЕСТРИНСКОЙ ПРАКТИКЕ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ДИАГНОЗОМ ДЕТСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ В УСЛОВИЯХ ЦЕНТРА СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

THE USE OF PLAY THERAPY IN NURSING PRACTICE FOR THE COMPREHENSIVE REHABILITATION OF CHILDREN DIAGNOSED WITH CEREBRAL PALSY IN A SOCIAL REHABILITATION CENTER

Timofeev Andrey Andreevich

4 rd year student e.g «Nursing Care», «V.M. Bekhterev Medical College», 1rd year student e.g. “Medical business”, Reaviz University, Russia, St. Petersburg

Rodionova Larisa Andreevna

Speech therapist, CSRIDI Moscow district, Russia, St. Petersburg

Аннотация. Основная задача реабилитации – это обеспечить подготовку таких детей к полноценной жизни в обществе и их социальная адаптация.

Abstract. The main task of rehabilitation is to ensure the preparation of such children for a full–fledged life in society and their social adaptation.

Ключевые слова: церебральный паралич, комплекс упражнений, игротерапия, реабилитация, индивидуальная, групповая.

Keywords: cerebral palsy, exercise complex, play therapy, rehabilitation, individual, group.

Признаком здоровья общества является его забота о пожилых и инвалидах. Сегодня проблема реабилитации, лечения и социальной помощи больным с поражением нервной системы является одной из доминирующих. Церебральный паралич – это собирательный термин для группы разнообразных двигательных нарушений, вызванных повреждениями мозга различного происхождения на ранних этапах его развития. Двигательные нарушения, дефект которых определяется, прежде всего, патологией мышечного тонуса, способностью выполнять произвольные движения, необходимых для самообслуживания и активной самодеятельности.  Церебральный паралич – это состояние, которое останется с человеком на всю жизнь, поскольку мы не можем устранить причину двигательного дефицита – структурные нарушения в ЦНС, но, последствия этого повреждения, можно в различной  степени компенсировать [1].

Систематическая коррекция двигательных нарушений у детей с церебральными параличами, осуществляемая в едином комплексе лечебно-педагогических мероприятий. Работа эта достаточно трудна, она требует специальных знаний и большой душевной щедрости. Необходимо также, чтобы ребенок научился принимать себя таким, каков он есть, чтобы у него развивалось правильное отношение к своему состоянию, к своим возможностям, что у него есть много личностных качеств и достоинств, которые надо обязательно развивать [2].

Центр социальной реабилитации оказывает следующие виды социальных услуг: социально-бытовые, социально-медицинские, социально-психологические, социально-педагогические, социально-правовые,     услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности. Для каждого ребенка с ДЦП готовится индивидуальная программа реабилитации. Роль медсестры в реабилитации детей с ДЦП огромна, но самое главное ее качество-милосердие.

Усиленно занимаясь двигательной реабилитацией детей с ДЦП. родители меньше всего обращают внимание на такие особенности что,  ребенок дышит ртом, язык выдвинут вперед и лежит перед зубами или проложен между губами,  ребенок жует с открытым ртом и преимущественно на одной стороне, чавкает и нет ротационных движений нижней челюсти, не может откусить и проглатывает пищу кусками или пища выпадает изо рта,  лёжа  принимает пищу и пьёт жидкости, отсутствует контроль за слюноотделением.

 Задача  медицинской сестры подмечать такие нюансы и искать пути решения, напоминать  родителям  правильно выполнять рекомендации, активный мониторинг состояния ребенка и поддержка семьи, улучшает качество жизни детей. При своевременно принятых мерах, правильном отношении к проблеме родителей и специалистов, в том числе медицинских сестер, ребенок способен достигать больших успехов в самообслуживании и приобретении необходимых навыков.

Например, процессу кормления нужно учиться! Правильное положение губ при кормлении создает базу для развития речи, нужно уметь смыкать губы, шевелить губами правильно. Выполняя все рекомендации по нескольку раз в день перед и после приема пищи, родители  создают  ребенку основу для развития речевых навыков [5].

Миофункциональные нарушения — это нарушения функций мышц всего организма, а также мышц и мягких тканей челюстно-лицевой области. При ДЦП чаще всего это снижение или повышение тонуса жевательных и мимических мышц, возникающие при нарушениях функций зубочелюстной системы (дыхания, глотания, жевания, речи). Орофациальная область — это анатомическая зона, включающая лицо, полость рта, челюсти, зубы, уши и глаза. Орофациальные миофункциональные нарушения (OMН) включают в себя неправильные мышечные паттерны и вредные привычки, затрагивающие движения языка, губ и нижней челюсти. Общим знаменателем для орофациальных миофункциональных нарушений  является изменение зубных дуг, а также  положение рта в позиции покоя, что связано с обеспечением дыхания.       

Нарушение жевания ведет к нарушению глотания (дисфагии), а значит к аспирационным пневмониям и дефициту массы тела. Работа с дисфагией чрезвычайно важна, так как респираторные осложнения, вызванные аспирацией, являются самой распространенной причиной смерти у людей с церебральным параличом [5].

Важное значение имеет компонент непосредственного обучения.

Рисунок 1. Игровые инструменты для улучшения качества жизни детей с ДЦП

Предлагаемые игровые приемы, данными  игровыми инструментами  (представленными на рисунке 1) имеют не только развлекательный характер,  отвлекая от неприятных медицинских процедур реабилитации, но и формируют произвольные двигательные акты,  способствует улучшению качества жизни детей с ДЦП, а именно:

• формируют рефлекс спонтанного закрытия рта

 Игровыми приемами закрываем рот, учим дышать носом. Этот утраченный рефлекс спонтанного закрытия рта  ведет к  деформации зубных рядов, верхняя челюсть сужается под действием щечных мышц  и языка. А если жевательные и глотательное движение происходит с сомкнутыми губами, язык будет занимать все более правильное положение, субатмосферное давление в полости рта распространяется  физиологически изнутри наружу трехмерно. Это давление воздуха   развивает гайморовы пазухи, лобные пазухи, евстахиеву трубу, среднее ухо и ячейки сосцевидного отростка. Работа над закрытием губ может помочь улучшить навыки кормления, питья, контроля слюны и звукопроизношения.

• Формируют носовое дыхание

И тогда, мозг будет получать объем кислорода   для развития, а не только для выживания. При дыхании ртом только 78% кислорода всасывается в ткани (Бронислав Фортунатович Вериго 1896 год сказал об этом, а в  1904 году подтвердил датский физиолог Кристиан Бор). Во время носового дыхания в пазухах носа вырабатывается монооксид азота, который влияет на гемоглобин и иммунитет, носовое дыхание охлаждает мозг и способствует его развитию, профилактирует рост аденоидов. 

При ротовом дыхании ребенок не чувствует запахи, мозг не получает этой информации, лишая себя сенсорного  удовольствия. Даже у паллиативных детей при нормализации носового дыхания лица расцветают, уходит выражение измождения, взгляд становится не блуждающий, а целенаправленный. По данным профессора А. Митринович-Моджеевска,  при носовом дыхании улучшается понимание речи. т.к. тот волшебный процесс в волосках улитки,  когда  звуковая волна переходит в электрический импульс случается  только при наличии достаточного количества кислорода в крови. Вот она связь важности носового дыхания и понимания речи [3].

• дифференцируют носовое и речевое дыхание

Способствуют  формированию целенаправленного речевого выдоха.

• поднимают язык в купол неба

Что способствует правильному росту лицевого скелета. Семнадцать мышц языка напрямую связаны со структурами черепа и позвоночника, оказывая влияние на осанку, положение внутренних органов и их функционирование. Точка покоя кончика языка — область резцового сосочка до первой линии рифов твердого неба, где расположены 5 различных типов экстерорецепторов и устье носо-небного канала (тактильная чувствительность, температурная, болевая, вкусовая, мышечная). Стимуляция этих пяти экстерорецепторов этой области происходит во время акта соматического глотания кончиком языка. Стимуляция небного места кончиком языка во время физиологического глотания регулирует поступление серотонина в ЦНС, улучшая настроение ребенка. Корень языка при каждом глотательном движении стимулирует гипофиз, который находится в кармашке турецкого седла клиновидной кости.

• формируют соматический тип глотания, а не инфантильный

Дыхание – энергетическая основа звучащей речи. От развития речевого дыхания во многом зависит правильное звукопроизношение, способность поддерживать  нормальную громкость речи, ее плавность и интонационную выразительность. Уделяя внимание постановке правильного речевого дыхания  можно избежать многих речевых нарушений. Правильная способность дышать и специальные техники для активации глубоких дыхательных мышц, улучшения газообмена, повышения уровня кислорода в крови,  положительно влияет на развитие моторики, речи, когнитивных функций и адаптацию организма к нагрузкам.

Игровые инструменты, представленные на рисунке 1:

1. Аэробол (разные виды) для развития речевого дыхания, выполнения логопедических упражнений в веселой игре. Помогает развивать силу дыхания и вдохновляет на активные занятия. Положите шарик в отверстие и плавно подуйте в специальное отверстие в трубочке 6 так, чтобы шарик парил в воздухе. Начать с 5 секунд, постепенно увеличивая время.
2. Карамель «Канди Клаб», пятицветик на палочке,  с крутящимся элементом для отработки подвижности  кончика языка  вверх и вниз.
3. Тренажер для челюсти «Фигурная пробка», развивает стабильность посредством  движения и сопротивления, следует использовать  при чрезмерном выпячивании языка как фиксатор. Помогает  движению языка в боковом направлении — справа и слева от тренажера (высунь язык в дырочку справа и слева от пробки).
4. Блокфлейта  сопрано с 6 отверстиями, для выработки длительной воздушной струи.
5. Судейские сигнальные высокочастотные свистки, используются логопедами для выработки направленного выдоха, тренировки дыхательной диафрагмы. 
6. Новые дыхательные гантели — аппарат для улучшения диафрагмального толчка, мышц пресса, увеличения объема легких, укрепления сердечно-сосудистой системы, улучшения качества сна и физической выносливости.
7. Вибрационный музыкальный инструмент — Варган (басовый алтайский) Вибрации для костной проводимости, успокаивает эмоционально.
8. Казу — народный духовой инструмент, который формирует сильный речевой выдох, и поэтому  легко играть, не нужно этому учиться. Звук казу повторяет гул голоса.
9. Свисток «Губки» — тренажер для развития речевого дыхания, артикуляционной гимнастики и  контроля ротового дыхания, работает на вдох и выдох. Если родители не замечают, что ребенок поддыхивает ртом, тренажером губки это можно проконтролировать. Укрепляется круговая мышца рта, что способствует формированию рефлекса спонтанного закрытия рта.
10.  Носовая флейта для отработки носового дыхания, пластиковый вариант и деревянный, универсальный профилактический и лечебный тренажер. Играя на носовой флейте,  ребенок учится дышать носом через игру. Сильный носовой выдох при игре на носовой флейте создает давление на слизистую оболочку полости носа и уменьшает ее отечность, вызванную различными воспалительными и аллергическими процессами. Активно растут пазухи носа и расширяются носовые ходы, останавливая  рост аденоидов. Увеличивается кровоснабжение мозга. Ребенок учится контролировать вдох ртом и выдох через нос, что развивает дыхание.
11.  Вестибулярная пластинка предлагается ребенку в качестве альтернативы любимой соске или пальцу во рту. Вестибулярная пластинка свободно располагается в преддверии полости рта между зубами и губами ребенка и удерживается благодаря смыкательному рефлексу, который благодаря «мышечной памяти» закрепляется во время дневного использования (1 — 2 часа в день), поэтому пластинка не выпадает изо рта и во время сна. Применение вестибулярных пластинок помогает:

• устранить привычку дышать ртом и нормализовать носовое дыхание;
• стимулировать тонус круговой мышцы рта и улучшить смыкание губ;
• устранить дефекты речи и вялость язычных мышц;
•  стимулировать процессы естественной саморегуляции в растущем организме;
• корректировать инфантильный тип глотания и открытый прикус
• нормализовать развитие и положение и нижней челюсти.

11(1). Две большие пуговицы скрепленные зубной нитью укрепляют ослабленную  круговую мышцу рта, способствуют саморегуляции ощущения сомкнутого рта, содействуют исправлению дефектов речи, помогают миофункциональной тренировке. Вестибулярная пластинка или одна пуговица свободно располагается в предверии полости рта между зубами и губами ребенка. Используем игровые и соревновательные  моменты, слегка можно потянуть за кольцо пластинки или за вторую пуговицу, кто крепче удержит губами  и не отпустит получит приз.

12.  Штанги, шпатели разных размеров, палочка для ушей — для тренировки круговой мышцы рта. Игровой и соревновательные  моменты: кто крепче и дольше удержит губами  и не отпустит, тот получит приз.
13.  Карнавальный язычок. Подуйте в трубочку и забавная полоска на другом конце трубки развернется. Почему бы не устроить соревнование на проверку силы легких? Можно использовать  для  носового выдоха, т.е подносим не ко рту, а к носу.
14. Наконечник для отработки сильной воздушной струи. Дуем сбоку от наконечника, чтобы воздушная струя попадала в наконечник, изменяя направление и силу воздушной струи, получается разный звук.
15.  Пособие «Дракончик» тонкие полоски  пергамента для формирования  направленной воздушной струи.
16. Воздушные шары для активизации дыхательной диафрагмы.
17. «Носодуй» — это специальная насадка с набором латексных баллонов (шаров). Процесс заключается в надувании шара носом. Одна ноздря должна быть закрыта, продувка происходит второй ноздрей, через насадку надувается шар. При таком методе в носоглотке создается повышенное давление, сомкнутая слуховая труба раскрывается, и воздух поступает в барабанную полость. Это приспособление широко используется как для профилактики болезненных ощущений в ушах, так и для лечения ЛОР заболеваний.
18. Музыкальные  духовые инструменты — керамические флейты Окарина с 5 и 8  отверстиями,  могут обучать различным музыкальным навыкам (включая артикуляцию, ритмы, развитие скорости, точность, переходы нот) и играть в разных музыкальных стилях.
19.  «Фрогимаус» миофункциональный трейнер — это небольшой съемный аппарат для  исправления положения языка, инфантильного глотания и ротового дыхания, одевается на губы, а не на зубы, может  использоваться в течение 15 минут каждый день (для активации нейронных цепей, которые генерируют новую привычку, контролируемые тройничным нервом), в то время как ребенок увлечен просмотром экрана (для активации лимбической системы, которая облегчает и ускоряет процесс обучения). За 10-12  недель предотвращает атипичное глотание и замещает его новым типом (соматическим). Он также способствует носовому дыханию. При использовании аппарата не происходит вовлечения круговой мышцы рта в акт глотания, исключается отрицательное давление в полости рта. Пациент должен самостоятельно найти новый способ глотания слюны: это возможно при окклюзии зубных дуг и вводе в действие шилоязычной мышцы, которая поднимет заднюю срединную часть языка к твердому нёбу и устранит прокладывание языка между зубными дугами. Речь идет о самостоятельном и спонтанном обнаружении соматического глотка
20.  Дыхательный тренажер «Дуй и раскачивай». Развивающая игра, подставка  из дерева размером 15х10 см и  30 сдуваемых фигурок на липучках по разным темам (6 насекомые, 6 дикие животные, 6 транспорт, 6 десерт, 6 морские обитатели). Тренируемся правильно: дуем всегда плавно, не надувая щеки, не поднимая плечи и слегка вытянув губы вперед, вдыхать нужно мягко и коротко, но при этом достаточно глубоко. Выдыхать длительно и плавно. Как играть?

• Игра «Добрый ветерок». Ребенок выбирает один из элементов, прикрепляет его самостоятельно или с помощью. Придумайте игровую ситуацию, в которой нужно помочь персонажу достичь цели (доплыть, дойти или долететь). Для этого попросите ребенка сделать глубокий вдох через нос (живот при этом немного надувается), а затем сразу же произвести свободный, плавный выдох.

Орально-сенсомоторная терапия в игровой форме и обучающий тренинг функционального жевания  способствуют  более плотному смыканию губ при глотании и развитию способности проглатывать пищу без значительных потерь, пить жидкость, проглатывать жидкость без значительных потерь и проглатывать без кашля, положительно влияют на навыки приема пищи и потенциально могут снизить риск аспирации.

Медицинские сестры Центра осознают, что для работы с больными детьми необходимо иметь дополнительные знания по смежным дисциплинам и стремятся повышать свой профессиональный уровень, выполняют реабилитационные назначения врачей и могут дать соответствующие рекомендации родителям.