Диабетическая стопа как междисциплинарная проблема. Профилактический подход

Понятие «диабетическая стопа» объединяет комплекс расстройств периферической нервной регуляции, макро- и микроциркуляции в тканях стопы, угрожающих развитием в них нейротрофических нарушений в виде язвенно-некротических дефектов, костно-суставных поражений и гангрены.

Цель настоящей работы – оценить важность мультидисциплинарного подхода к проблеме диабетической стопы, значение преемственности в профилактическом, лечебно-диагностическом и реабилитационном процессе.

Диабетическая стопа – результат патологического воздействия на ткань длительной гипергликемии, имеющей место при некорригированном сахарном диабете (СД) 1 или 2 типа. Следует заметить, что СД 2 типа – заболевание, отличающееся сравнительно малосимптомным течением. Поздняя диагностика и, соответственно, более позднее начало коррекции уровня глюкозы крови создают благоприятный фон для развития осложнений, в том числе диабетической стопы.

Клиническая картина. Пациенты предъявляют жалобы на наличие одиночных или множественных, длительно не заживающих кожных дефектов. Болезненность широко варьируется в зависимости от степени развития нейропатии. К сожалению, нередко наблюдается присоединение бактериальной или грибковой микрофлоры, заболевание осложняется гнойно-воспалительным процессом. Нами были проанализированы результаты микробиологического исследования раневого отделяемого, полученного от 24 пациентов с диагнозом «диабетическая стопа», находившихся на излечении в отделении гнойной хирургии N-ской ЦРБ в 2017-2018 гг. В 23 посевах из 24 при исследовании обнаружен рост микроорганизмов. Наиболее часто при посеве полученного материала выделялся золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) – в 9 (39,1%) случаях, при этом в 2 случаях наблюдалась его  ассоциация с гемолитическим стрептококком и  пептострептококком. Эпидермальный стафилококк (S. epidermidis) – в 1 случае. Бактерии рода Enterococcus выделены от 3 пациентов (Е. faecalis – 2, E. agglomerans – 1). Грамотрицательная микрофлора демонстрировала достаточно большое разнообразие. В 5 случаях обнаружен рост бактерий рода Pseudomonas, из них синегнойная палочка (P. aeruginosa) – у трёх пациентов, P. luteola – у двух. Бактерии рода Enterobacter – у 1 пациента. Ассоциация Proteus mirabilis + Peptostreptococcus, Alcaligenes faecalis + Peptostreptococcus, Escherichia coli 10⁶ + анаэроб Bacteroides spp. – по одному случаю соответственно. У одного из обследуемых микрофлора раневого отделяемого была представлена дрожжеподобным грибком Candida krusei.

Значительное число штаммов выделенных бактерий демонстрировали множественную резистентность  к антибактериальным препаратам, 3 штамма (P. mirabilis, Е. faecalis, E. agglomerans) – продукцию бета-лактамаз расширенного спектра, 1 штамм P. aeruginosa – металло-бета-лактамаз.

Лечение диабетической стопы требует комплексного подхода и сочетания целого ряда мер хирургического и терапевтического характера. Хирургическая обработка раны и наложение повязки проводится с учётом состояния местной гемодинамики и фазы раневого процесса. Обязательным компонентом лечения является терапия, направленная на нормализацию углеводного обмена, а также функциональная разгрузка пораженной конечности.

Развитие диабетической стопы, как и других осложнений сахарного диабета, легче предотвратить, чем лечить. Ключевую роль в профилактике играет поддержание нормального уровня глюкозы крови, для чего лечащим врачом должна быть подобрана адекватная лекарственная терапия. Чрезвычайно важна преемственность стационарного и амбулаторного звена. Однако решающую роль в эффективности проводимого лечения и профилактики зачастую играет степень информированности пациента, его способность осуществлять регулярный самоконтроль. Оптимальным решением этих задач является создание кабинетов диабетической стопы при амбулаторно-поликлинических учреждениях, однако в настоящее время их число невелико. В связи с этим нам представляется рациональным организация просветительской работы в отделениях терапевтического и хирургического профилей, включающих информирование о сущности сахарного диабета, причинах осложнений, роли самостоятельного контроля уровня «сахара» в домашних условиях, помощь в подборе глюкометра и обучение его правильному использованию.