Методы выявления туберкулезного менингита у ВИЧ- инфицированных пациентов

METHODS FOR DETECTING TUBERCULOSIS MENINGITIS IN HIV-INFECTED PATIENTS

Islomzhon Bektashev

Student, Andijan State Medical Institute, Uzbekistan, Andijan

Kodirjon Yusupov

Dr. med. sciences, associate professor, Andijan State Medical Institute, Uzbekistan, Andijan

Makhsudakhon Zhumanova

Assistant, Andijan Institute of Mechanical Engineering, Uzbekistan, Andijan

Ziyodakhon Mamazhonova

Assistant, Andijan State Medical Institute, Uzbekistan, Andijan

Mohirakhon Hoshimova

Student, Andijan State Medical Institute, Uzbekistan, Andijan

Аннотация. Информативность Диаскинтеста у больных туберкулезным менингитом на фоне ВИЧ- инфекции позволяет в 58,6% случаев подтвердить туберкулезную этиологию от других болезней. Если при исследовании спинномозговой жидкости методом бактериоскопии выявлены микобактерии — всего у 2 (6,9%) больных, то метод GeneXpert Rif - у 13 из 29 больных в спинномозговой жидкости обнаружены микобактерии туберкулеза, что составляет 44,8%, у 2 из них выявлена множественная лекарственная устойчивость. Уменьшение CD-4лимфоцитов менее 200 в 1 мл наблюдалось у 22 пациентов, у 3 пациентов содержание CD-4лимфоцитов менее 100 в 1 мл. Это больные с милиарным туберкулезом, с поражением других органов (туб спондилит, туберкулез периферических лимфатических узлов) и с сопутствующими оппортунистическими инфекциями. Эффективность лечения у данной категории пациентов была очень низкой. Нормализация показателей спинномозговой жидкости и клиническое улучшение достигнуто у 15 пациентов. В состояние 3 больных динамики почти не было. Прогрессирование процесса выявлено — у 2 ; летальный исход - у 9 (22%) больных.

Abstract. The informative value of Diaskintest in patients with tuberculous meningitis against the background of HIV infection makes it possible to confirm tuberculous etiology from other diseases in 58.6% of cases. If the examination of cerebrospinal fluid by bacterioscopy revealed mycobacteria - only in 2 (6.9%) patients, then the GeneXpert Rif method - in 13 out of 29 patients, mycobacterium tuberculosis was found in the cerebrospinal fluid, which is 44.8%, in 2 of them multidrug resistance. A decrease in CD-4 lymphocytes less than 200 in 1 ml was observed in 22 patients, in 3 patients the content of CD-4 lymphocytes was less than 100 in 1 ml. These are patients with miliary tuberculosis, with damage to other organs (tuberculosis spondylitis, tuberculosis of peripheral lymph nodes) and with concomitant opportunistic infections. The effectiveness of treatment in this category of patients was very low. Cerebrospinal fluid indices normalization and clinical improvement were achieved in 15 patients. In the state of 3 patients, there was almost no dynamics. The progression of the process was revealed - in 2; lethal outcome - in 9 (22%) patients.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекции, иммунодефицит, бронхит, пневмонии, неспецифических болезней нервной системы, GeneXpert Rif, ПЦР.

Keywords: HIV infection, immunodeficiency, bronchitis, pneumonia, nonspecific diseases of the nervous system, GeneXpert Rif, PCR.

Актуальность: в России на начало 2017 года приблизительное число людей, живущих с ВИЧ -инфекцией составило 36,7 млн. человек, в том числе 2,1 млн. детей. В 2017 г. Российская Федерация (РФ) имела наибольшее число ВИЧ-инфицированных граждан, чем в любой стране Европы [ 1, 2, 6,7]

Эпидемия ВИЧ - инфекция в РФ и в большинстве стран Восточной Европы и Центральной Азии продолжает значительно расширяться. Рост новых случаев ВИЧ-инфекции составил 10% в год с 2011-2016 гг. [7, 2, 3]. Смертность от ВИЧ -инфекции также возрастает и в настоящее время отрицательно сказывается на ожидаемой продолжительности жизни [4,5,7]

Что касается поражения органов и систем при ВИЧ-инфекции, то нервная система стоит на втором месте после иммунной. Различные поражения нервной системы выявляются у большинства пациентов на стадии синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) [ 2, 3,4]. Поражение ЦНС при ВИЧ - инфекции является серьезной проблемой и в настоящее время, что говорит о необходимости своевременной диагностики и лечения данной категории пациентов[ 5,7].

Цель: оценить методы выявления туберкулезного менингита у ВИЧ- инфицированных и определить эффективность стандартных режимов у данного контингента больных.

Материалы и методы. Проанализировано 29 истории болезни пациентов с туберкулезным менингитом, протекающего на фоне ВИЧ — инфекции, пролеченных в областном противотуберкулезном диспансере в течение 3 лет.

Результаты. Мужчин было - 25 (86, 2%), женщин - 4 (13, 8%). Возрастной аспект выявил превалирование лиц в возрасте 25- 35 лет – 22 (75,8%). Причем у всех заболевших мужчин выявлено: злоупотребляли алкоголем — в 18; употребляли наркотики- 2 ; курили – 6; 3 были освобождены из заключения.

24 пациента из 29 были выявлены по обращаемости, в поликлинику или переведены из различных стационаров, где лечились по поводу различных неспецифических заболеваний (от бронхита, пневмонии неспецифических болезней нервной системы). Ведущими симптомами в клинике были: слабость, повышение температуры тела, головные боли. При рентгенологическом исследовании выявлен туберкулез легких. 8 пациентов находились в инфекционном стационаре по поводу ВИЧ- инфекции, при исследование рентгенологически и спинномозговой жидкости были переведены в противотуберкулезный стационар. После поступления в стационар у больных появились симптомы менингита (головная боль , появилась ригидность затылочных мышц, у 5 появились симптомы поражения черепно- мозговых нервов, у 1 третьей пары, у 3 седьмой пары; у 1 шестой пары).

В противотуберкулезном стационаре больным кроме рутинных методов исследования проведено постановка Диаскинтеста, исследование мокроты и спинномозговой жидкости культуральным методом и ПЦР в реальном времени GeneXpert Rif.

Исследование спинномозговой жидкости методом бактериоскопии выявлено микобактерии — у 2 (6,9%) больных, GeneXpert Rif - у 13 из 29 больных в спинномозговой жидкости обнаружены микобактерии туберкулеза, что составляет 44,8%, у 2 из них выявлена множественная лекарственная устойчивость. В плане дифференциальной диагностики менингитов исследования спинномозговой жидкости методом ПЦР в реальном времени помогает подтвердить туберкулезную этиологию менингита, а также выявляет наличие лекарственной устойчивости с первого дня начать адекватную терапию по стандартам ВОЗ.

Сопоставление информативности пробы Манту 2 ТЕ и Диаскинтеста у ВИЧ- инфицированных пациентов, позволил установить: проба Манту дала пациентов, Диаскин тест дал положительный результат у 17 (58,6%),причем размеры папулы у 13 составил от 5 до 12 мм; у 4 папула 15 мм), Диаскин тест у больных туберкулезным менингитом на фоне ВИЧ инфекции позволяет также как и ПЦР в дифференциальной диагностики туберкулезной этиологии менингита.

Структура клинических форм у больных туберкулезным менингитом установило: превалирование диссеминированного - у 12 (41,3%), инфильтративный туберкулез — у 10 ( 34,6 %), у 5 (17,3 %) фиброзно – кавернозный (это лица, находящихся на противотуберкулезном учете); кавернозный и экссудативный плеврит - по одному больному (6,8%).

Рентгенологическая картина больных выглядела таким образом: односторонний процесс у 6 (20,6 %) больных, двухсторонний процесс отмечался у 23 (79,4 %) больных. С поражением 1 доли легкого – 5 (17,2 %) больных, двух долей и более - 24 (82,8 %) больных.

В анализах крови анемия выявлена у 20 больных, лейкоцитоз - у 14 больных, увеличение СОЭ у 26 больных.

Распределение больных по клиническим формам и содержанию CD-4лимфоцитов менее 200 в 1 мл

Как видно из диаграммы , уменьшение CD-4лимфоцитов менее 200 в 1 мл Наблюдалось у 22 пациентов, у 3 пациентов содержание CD-4лимфоцитов менее 100 в 1 мл. Это больные с милиарным туберкулезом, с поражением других органов (туб спондилит, туберкулез периферических лимфатических узлов ) и с сопутствующими оппортунистическими инфекциями.

Все больные получали стандартную химиотерапию основными противотуберкулезными препаратами, двум пациентам с множественной лекарственной устойчивостью начата химиотерапия по рекомендациям ВОЗ. В комплексное лечение также была включена патогенетическая и симптоматическая терапия, проводилась дегидратационная терапия, лечение, направленное на снижение внутричерепного давления, регулярные пункции спинномозгового канала.

У 12 пациентов наблюдалось плохая переносимость препаратов, что приводило к отмене всех противотуберкулезных препаратов с последующим постепенным их восстановлением, у 3 пациентов восстановить стандартную схему полностью восстановить не удалось, они были переведены на альтернативные режимы лечения. Наиболее часто непереносимость наблюдалась после приема рифампицина у 6, пиразинамида у 4, изониазида- у 2. В основном наблюдались токсические реакции в виде повышения трансаминаз. Эффективность лечения у данной категории пациентов была очень низкой. Нормализация показателей спинномозговой жидкости и клиническое улучшение достигнуто у 15 пациентов. В состояние 3 больных динамики почти не было. Прогрессирование процесса выявлено — у 2 ; летальный исход - у 9 (22%) больных.

Вывод: информативность Диаскинтеста у больных туберкулезным менингитом на фоне ВИЧ- инфекции позволяет в 58,6% случаев подтвердить туберкулезную этиологию от других болезней. Если при исследовании спинномозговой жидкости методом бактериоскопии выявлены микобактерии — всего у 2 (6,9%) больных, то метод GeneXpert Rif - у 13 из 29 больных в спинномозговой жидкости обнаружены микобактерии туберкулеза, что составляет 44,8%, у 2 из них выявлена множественная лекарственная устойчивость.

Уменьшение CD-4лимфоцитов менее 200 в 1 мл наблюдалось у 22 пациентов, у 3 пациентов содержание CD-4лимфоцитов менее 100 в 1 мл. Это больные с милиарным туберкулезом, с поражением других органов (туб спондилит, туберкулез периферических лимфатических узлов) и с сопутствующими оппортунистическими инфекциями. Эффективность лечения у данной категории пациентов была очень низкой. Нормализация показателей спинномозговой жидкости и клиническое улучшение достигнуто у 15 пациентов. В состояние 3 больных динамики почти не было. Прогрессирование процесса выявлено — у 2 ; летальный исход - у 9 (22%) больных.