Случай тяжелого течения гнойной инфекции после автодорожной травмы

Актуальность.

В связи техническим прогрессом значительно увеличилось количество автомобилей и как следствие автодорожных происшествий. Но количество погибших снизилось. Это объясняется тем, что с повышением требований к безопасности автодорог и самих автомобилей потенциально погибшие люди перешли в группу «раненых».

Таблица 1.

Статистика количество погибших и раненных в дорожно транспортных происшествий

Данная проблему усугубляется тем, что большое количество ран осложняется нагноительный процесс. На развития гнойной инфекции влияют факторы со стороны макроогранизма и микроорганизма. Среди макроорганизма выделяют: местные факторы (наличие входных ворот для инфекции, наличие питательного субстрата для патогенной флоры, ишемия)  и общие (дистресс, иммуносупрессия, анемия, отягощённый анамнез, пожилой возраст).  Со стороны микроорганизма: полирезистентность к антимикробным средствам, микробные ассоциации.

Клинический случай.

Больной К. 29 лет 22 октября 2017 г. В Рязанской области на трассе в результате ДТП металлическим отбойником получил повреждение области таза и бедра. На место происшествия скорая медицинская помощь прибыла в течение 20 минут, но своими силами не смогла извлечь пострадавшего из деформированного автомобиля. Были вызваны спасатели. Больной был изъят из автомобиля спустя 2 часа с момента травмы. Затем доставлен в ЦРБ Рязанской области, где был поставлен основной диагноз: Тяжелая сочетанная травма. Открытый перелом костей таза, левой бедренной кости. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Осложнение: Травматический шок III степени. Тромбоз подвздошно-бедренного артериального сегмента слева. Острая анемия III степени.

В ЦРБ в день травмы провели первичную хирургическую обработку раны  и дренировали ее. В связи с тромбозом бедренной артерии и развитием критической ишемии конечности выполнена высокая ампутация левого бедра с наложением швов и дренированием области культи бедра и раны ягодичной, паховой областей. Шесть суток пребывал в реанимации, по стабилизации состоянии переведен в ОКБ города Рязань, где был поставлен осноыной диагноз: Тяжелая сочетанная травма. Открытый перелом лобковой и седалищной костей со смещением, перелом боковых масс крестца. Осложнение: Тромбоз подвздошно-бедренного артериального сегмента слева. Анемия III степени смешенного геназа. Сопутствующий диагноз: Ожирение III степени. В первые дни перевязки, дезинтоксикационная инфузионная терапия, антибиотикотерапия, антикоагулянты, перевязки. На перевязках обильное гнойное отделяемое, большое количество некротических тканей, признаки ишемии культи левого бедра, участки крепитации подкожной клетчатки по передней поверхности культи. По данным РКТ таза с контрастированием мочевого пузыря имелись данные о внебрюшинном разрыве мочевого пузыря. Консультирован врачом ГБО, в сенасах ГБО отказано ввиду габаритов тела пациента, не позволявших его помещение в барокамеру

Рисунок 1. Внешний вид раны: 11-е сутки после травмы, 2 сутки в ОКБ (в операционной)

После инфузионно-трансфузионной подготовки (исходный Hb 76 г/л) 01.11.2017 г. в условиях операционной под ЭТН выполнены: ревизия мочевого пузыря, повреждений не обнаружено, постановка эпицистостомы. Экзартикуляция культи левого бедра; взяты  мазки раневого отделяемого на микрофлору и чувствительность к а/б, ткани культи отправлены на гистологию. По 03.11.2017г. находился в АРО1, где проводились инфузионно-трансфузионная терапия (перелито суммарно с 30.10.17 г. по 02.11.17 г. 4 дозы эр.массы 0(I) и 4 дозы СЗП 0(I) без осложнений), антикоагулянты, комбинированная антибиотикотерапия, респираторная поддержка, форсированный диурез в связи с его снижением и интоксикацией. В отделение травматологии переведен 03.11.2017 г., где лечение было продолжено, объем инфузии до 4,5 л в сутки, прием жидкости внутрь до 3-4 литров в сутки, перевязки два раза в день с антисептиками, секстофагом, борной кислотой (на 4-е сутки признаки синегнойной инфекции, брались мазки раневого отделяемого повторно), диуретики, сосудистая терапия, анальгетики (наркотические с переходом на ненаркотические), антикоагулянты, а/б широкого спектра действия внутривенно. Температура первые 4 суток после операции до 39 град.С, в последующем уменьшилась до субфебрильных значений. Рана очищается, появились отчетливо различимые грануляции, преимущественно в передних отделах раневой поверхности, продолжается демаркация участков некроза, отделяемое серозно-фибринозное, поверхность раны стала чувствительной к манипуляциям. Стали появляться фантомные боли в отсутствующей конечности. В посевах раневого отделяемого первоначально Клебсиела окситока и золотистый стафилококк 10~6 степени, в последующем посеве – синегнойная палочка. На 9.11.17 г. клинически синегнойная инфекция не проявляется. Скорректирована антибиотикотерапия, начатое лечение планируется продолжить.

Рисунок 2. Выполнение экзартикуляции

Рисунок 3. Внешний вид раны: 23-е сутки после травмы

15 и 16 ноября трансфузия эр.массы по поводу анемии (Hb 67 г/л). Начаты инфузии альбумина в связи с гипопротеинемией. Отмечается демаркация участков некроза по периферии, вялые грануляции. Большая часть раны покрыта фибрином и участками некроза. Имеются тканевые карманы, возможны затеки. Показана: вторичная хирургическая обработка раны, некрэктомия.

Состояние больного на 30.10.17

Диагноз: Тяжелая сочетанная травма. Открытые переломы костей таза, гнилостная флегмона культи левого бедра, обширная рана паховой, ягодичной областей слева. Анемия смешанного генеза III степени, ожирение IV степени. Фантомный синдром левой нижней конечности. Токсическое поражение печени, легкое течение.

Проведена операция: некрэктомия, свободная АДП расщепленными перфорированными и неперфорированными трансплантатами.

Проводится интенсивное общее и местное лечение, УФО, в последующем – озонотерапия раны. Комбинированная антибиотикотерапия, инфузионная и кардиотропная терапия. По мазкам из раны наблюдается последовательная смена микробного пейзажа: кампилобактер, стафиллокок, синегнойная палочка. Смена антимикробной терапии и местных препаратов с учетом результатов микробиологического исследования.

Состояние средней тяжести, стабильное, с некоторой положительной динамикой. Начатое лечение планируется продолжить.

06.12.2017 г. выполнены: вторичная хирургическая обработка, этапная некрэктомия, свободная аутодермопластика расщепленными перфорированными и неперфорированными трансплантатами. В послеоперационном периоде трансфузия дериватов крови (СЗП, эр.масса). Достигнуты показатели гемограммы с гемоглобином 80 г/л. Возобновлено применение препаратов

По результатам перевязок: приживление порядка 85-90% кожных трансплантатов, постепенное заполнение ячеек перфорированных трансплантатов эпителием. Элементы краевой эпителизации по большей части раневой поверхности.

Рисунок 4. Внешний вид раны на 53-е сутки

Проводится интенсивное общее и местное лечение. Смена антибиотиков. Тенденция к нормализации температуры тела. Инфузионная терапия сведена к минимуму. В связи со снижением температуры тела начата ЛФК на месте. Гемоглобин в общем анализе крови 93 г/л.

В мазках раневого отделяемого смена микробного пейзажа: кампилобактер, стафилококк, синегнойная палочка, энтеробактер. Повторные мазки из раны, ожидается результат. Смена антимикробной терапии и местных препаратов с учетом результатов микробиологического исследования.

Состояние средней тяжести, стабильное, с положительной динамикой. Начатое лечение планируется продолжить

17.01.2017 г. выполнена АДП расщепленными неперфорированными трансплантатами. В послеоперационном периоде приживление 80%.

Проводится интенсивное общее и местное лечение. В связи со снижением температуры тела начата ЛФК на месте. Гемоглобин в общем анализе крови 105 г/л.

Местный статус : левая нижняя конечность отсутствует полностью, в тазовой области слева имеются измененные остаточные мягкие ткани, представленные отчасти сохранившимися ягодичными мышцами, дистальной культей подвздошно-поясничной мышцы, частично закрытые грануляциями и транспонированными кожными лоскутами (как результат свободной аутодермопластики) с различной степенью приживления; общая площадь раневой поверхности около 7% площади поверхности тела, степень закрытия дефекта кожными лоскутами достигает 85% площади дефекта тканей, на участках прижившейся кожи имеются единичные эрозии и пузыри по типу «сером». В проекции вертлужной впадины свищевое отверстие с умеренным гнойно-фибринозным отделяемым. Сохраняются участки раневой поверхности по периферии тканевого дефекта в промежности, ягодичной, паховой областях с частичным переходом на переднюю брюшную стенку, края с неровными контурами, умеренно отечны, «подрыты», с венчиком гиперемии, корками темного цвета на отдельных участках. Тактильный контакт с нижней и передней поверхностями описанной области сопровождается фантомными ощущениями в отсутствующей нижней конечности с болевым синдромом.

Рисунок 5. Внешний вид раны на 95 сутки

В мае 2018 года проводилась повторная плановая госпитализация. Проведена аутодермопластика.

Заключение.

На данный момент пациент является мобильным и активным, передвигается с помощью костылей, управляет специально оборудованным автомобилем, работоспособен (работает в сфере торговли).

Рисунок 6. Внешний вид раны через 8 месяцев после травмы

Особенности случая: тяжелая травма, ожирение II степени, многократных оперативных вмешательств, многоэтапная кожной пластики, эпицистостомия, длительная трансуретральная катеризация, невозможность проведения ГБО и вакуум терапии, микромная ассоциация с изменяющим микробным пейзажем, предсептическое состояние, длительная трансуретральная катеризация, многократные трансфузии ( 4 трансфузии, перелито 18 доз препаратов крови).

Таблица 1.

Микромная ассоциация с изменяющим микробным

Список литературы: