Лапароскопические вмешательства при острой спаечной кишечной непроходимости. Анализ клинического случая

Актуальность. Спаечная кишечная непроходимость – патология, характеризующаяся полным прекращением или нарушением пассажа содержимого кишечника вследствие развития адгезивных процессов в брюшной полости.[1, с. 27] Актуальность вопросов лечения спаечных процессов кишечника не сбавляет оборотов, так как они являются самыми частыми причинами возникновения острой кишечной непроходимости(75-91% случаев). Механические повреждения, ишемия, присутствие инородных тел в отношении брюшинного покрова приводят к дистрофическим процессам Согласно статистике после проведения абдоминальных операций спайки образуются в 93-100% случаев [3, с. 79], причем у 52% больных спаечная кишечная непроходимость является следствием операций, произведенных по поводу деструктивного аппендицита, 30% – гинекологической патологии, 7% – заболеваний желчного пузыря, 5% – перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, 4% – различных травм живота, 2% - неясной этиологии[4, с. 5]. Из-за спаечной болезни ежегодно в абдоминальной хирургии лечится не менее 1% оперированных больных, у 50-75% из которых развивается острая спаечная кишечная непроходимость, смертность от которой колеблется в пределах 13-55% [5, с.418].

Цель работы. Определить диагностическую и лечебную тактику при острой спаечной кишечной непроходимости на примере разбора конкретного клинического случая.

В рамках проводимого исследования были поставлены следующие задачи:

–Проанализировать клинический случай конкретно взятого больного;

–Рассмотреть клинику заболевания на основе жалоб больного;

–Определить тактику хирурга в конкретном случае;

–Проанализировать ход лапароскопической операции при спаечной кишечной непроходимости на примере имеющегося клинического случая;

–Рассмотреть течение послеоперационного периода.

Материалы и методы. В рамках исследования проведен анализ клинического случая больной, находившейся на стационарном лечении в хирургическом отделении ГАУЗ «ГКБ им. Н.И.Пирогова» г.Оренбурга в период с 13.01.2021 года по 21.01.2021 года.

Результаты и обсуждения. Проведен анализ стационарного лечения больной Н. 22 лет с диагнозом острая спаечная кишечная непроходимость. Из анамнеза известно, что резкие боли схваткообразного характера в животе больную Н. начали беспокоить ночью 13.01.2021 года, пациентка пыталась купировать болевой синдром самостоятельно путём приема но-шпы. С утра боль усилилась, появилась тошнота с последующей рвотой, слабость и головокружение, температура тела повысилась до 37,2С. С имеющимися жалобами пациентка была экстренно госпитализирована в хирургическое отделение. 

При осмотре больная находилась в тяжелом состоянии, пассивном положении, ясном сознании, наблюдалась тахикардия (ЧСС 110 уд/мин), АД 80/40 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричен, не вздут, участвует в акте дыхания, что по данным ряда авторов не характерно для обтурационной кишечной непроходимости, так как вздутие живота и симптом Валя являются патогномоничными симптомами данной патологии.  При пальпации брюшная стенка мягкая, отмечается болезненность в правом подреберье, подвздошной области и над лоном. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул жидкий, скудный и частый, что разнится с типичной картиной ОКН, однако стул может сохраняться за счет опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия [1, с. 30].

Для верификации диагноза были использованы следующие инструментально-лабораторные методы: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, рентгенография брюшной полости. По данным результатов лабораторных исследований были выявлены отклонения в виде лейкоцитоза(14х10^9л), амилаземии(альфа-амилаза в крови 560 Ед/л) и незначительного ацидоза(pH=7,1), что свидетельствует о наличии ишемических процессов в брюшной полости. Общеизвестные признаки синдрома системной воспалительной реакции с явной клиникой перитонита и наличием выраженного ацидоза позволяют выявить ишемию кишечника только в 40-50% случаев, поэтому включение инструментальных методов исследования является обязательным условием диагностики ОКН.

На первом этапе инструментальной диагностики традиционно проводят рентгенографию органов брюшной полости. Классическими признаками непроходимости на ранних стадиях является преобладание в просвете кишечника газа над жидкостью, с формированием «крутых» арок. Количество арок позволяет судить об уровне препятствия – чем ниже препятствие, тем больше количество арок. При нарастании ОКН на контрольной рентгенограмме арки выглядят более пологими за счет увеличения жидкости в просвете петель, формируются «чаши» Клойбера (газ в кишечнике выше горизонтального уровня жидкости)[3]. На рентгенограмме обследуемой пациентки признаков кишечной непроходимости не обнаружено.

В связи с нечеткой клинической картиной абдоминальной катастрофы и отсутствием диагностических признаков конкретной патологии было принято решение о проведении экстренного лапароскопического вмешательства с диагностической и в дальнейшем лечебной целью.

Ход лапароскопии. После обработки оперативного поля йодонатом трижды, под внутривенным наркозом и ИВЛ, произведен разрез кожи 1.0 см над пупком. С помощью иглы Вериша наложен карбоксиперетонеум 3.0 литра. Введен троакар №1 с лапароскопом. В правой подвздошной области, малом тазу, левом боковом канале определяется спаечный процесс. В малом тазу определяется выпот до 200 мл светло-желтого цвета. В правой подвздошной области введен троакар №2. Патологических изменений со стороны печени, желчного пузыря, передней стенки желудка, двенадцатиперстной кишки и селезенки не обнаружено. Поперечная связка не выбухает, стеариновых бляшек не обнаружено. Купол слепой кишки с червеобразном отростком серо-голубого цвета, последний 7,0х0,5 см, не напряжен. Видимые петли тонкого кишечника привздуты, сероза блестящая, перистальтика сохранена. В брыжейке тонкой кишки увеличенные лимфатические узлы до 1.0 см. При ревизии органов малого таза определяется спаечный штранг, идущий от брыжейки сигмовидной кишки к париетальной брюшине малого таза, образующий странгуляционные ворота для петель тонкой кишки. В ходе лапароскопии поставлен диагноз – острая спаечная кишечная непроходимость. Дополнительно установлен троакар №3 в левой подвздошной области, через который заведен диссектор с электрокоагулятором, с помощью которого данный штранг рассечен. Выпот малого таза удален с помощью электроотсоса, материал взят на бактериологическое исследование. При ревизии органы малого таза без патологических признаков. Наложены кожные швы и асептическая повязка.

Однако стоит учитывать, что лапароскопическое вмешательство является не единственным доступным методом хирургического лечения пациентов с кишечной непроходимостью, так как оно имеет множество относительных противопоказаний, таких как: тяжелое общее соматическое состояние, не допускающее длительного повышения интраабдоминального давления;  массивный спаечный процесс, плоскостные спайки кишечной стенки с париетальной брюшиной на большом протяжении;  склерозированные и рубцовые процессы кишки;       наличие в анамнезе более трех предшествующих операций на брюшной полости; увеличение в диаметре всей тонкой кишки вследствие метеоризма (диаметр тонкой кишки более 5 см); некроз кишки. Абсолютными противопоказаниями к  лапароскопическому вмешательству при спаечной кишечной непроходимости являются угрожающие жизни состояния, а также невозможность создания адекватного рабочего пространства в брюшной полости, т.е. факторы, препятствующие диагностическому заполнению брюшной полости воздухом[5, с. 419]. В каждом случае подход к лечению ОКН оценивается индивидуально и зависит от наличия относительных и абсолютных противопоказаний у пациента, наличия необходимой аппаратуры для проведения хирургического вмешательства и эндоскопических навыков хирурга. В ходе наличия того или иного противопоказания решается вопрос о возможности проведения других вариантов оперативного доступа, таких как мини-лапаротомный доступ, срединная лапаротомия.

В данном клиническом случае пациентка не имела перечисленных противопоказаний. В ходе лапороскопии удалось установить точный диагноз и устранить патологическое образование. Операция прошла быстро (20 минут), без операционных осложнений, конверсии на лапаротомию не потребовалось.

В послеоперационном периоде отмечена положительная динамика. Послеоперационное консервативное лечение включало в себя инфузионную терапию 5% раствором глюкозы, парентеральное питание начиная со вторых суток после проведенной операции, антибиотикотерапию в течение 7 суток препаратом широкого спектра действия (цефтриаксон 2г в/в капельно 1 раз в сутки).  

При проведении послеоперационных диагностических вмешательств в виде УЗИ с допплерографией брюшной полости патологии не выявлено. Общий и биохимический анализ крови и мочи на третьи сутки пришли в норму. Возобновление перистальтики отмечено на вторые сутки. Осложнений со стороны послеоперационного рубца нет. Больная была выписана из стационара на 8 сутки в удовлетворительном состоянии без жалоб.

Выводы. По данным клинического случая и анализа литературы можно сделать вывод, что для диагностики и лечения конкретного пациента лапароскопическое вмешательство было оптимальным. Лапароскопическое вмешательство при спаечной кишечной непроходимости полностью соответствует принципам «fast track» хирургии, но оно должно выполняться опытным хирургом в отобранной категории пациентов.