Проблема ранней диагностики глубины поражения ожогами

IIIб степень – поражение кожи на всю толщу с частичным захватом подкожно-жировой клетчатки;

IV степень – поражение глубоких структур (фасции, мышцы, кости).

При первичном осмотре пострадавшего определить глубину ожогов может быть затруднительно в первые несколько суток даже специалисту. Поэтому особенную ценность приобретает выяснение обстоятельств травмы, которые, как правило, указывают на возможную глубину повреждения [7].

Диагностика глубины поражения представляет определенные трудности, особенно в первые минуты и часы после ожога, когда наблюдается внешнее сходство различных степеней ожога, особенно IIIА— IIIБ степени при термическом ожоге. Наиболее точно диагностировать глубину поражения обычно удается к 3—5 дню, а иногда только к 7—14 дню. Диагностику основывают на данных анамнеза, осмотра ожоговой раны, использовании некоторых диагностических проб для уточнения степени повреждения кровообращения и нарушения чувствительности. При первичном осмотре пострадавшего с ожогом можно выявить следующие признаки: изменение цвета эпидермиса и дермы; выраженность и распространенность отека; характер пузырей; наличие признаков нарушения кровообращения; наличие тканевого некроза и его состояние (влажный, или сухой). Соответственно обнаруженным изменениям предварительно можно определить глубину повреждения кожи и степень ожога [11]. Далее данные анамнеза с уточнением природы термического агента, времени и обстоятельств его воздействия помогают предположить, какой ожог развивается – поверхностный или глубокий.

При дифференциальной диагностике степеней ожога, особенно для отличия ША и ШБ степеней, используют методы определения характера нарушения кровообращения и чувствительности, применяют специальные красители и ферментные препараты.

Все методы диагностики можно разделить на субъективные и ин­струментальные. Для субъективных методов характерно определение глубины поражений путем наблюдения специфических особенностей изменения кожного покрова, его чувствительности.

Для субъективных методов характерно определение глубины поражений путем наблюдения специфических особенностей изменения кожного покрова, его чувствительности [13]:

1. Метод надавливания характеризуется тем, что при надавливании участки пораженной кожи по-разному реагируют на оказываемое действие, например, при надавливании на гиперемированную кожу она бледнеет, следовательно, ожог поверхностного типа. При надавливании в зоне стаза окраска не меняется, что связано с выраженным венозным стазом, отчётливо развивающимся к концу первых суток (проба информативна по истечении этого срока). Такие изменения характерны для ожогов ШБ и IV степеней. В зоне коагуляции полностью отсутствует кровообращение, поэтому не наблюдается специфические особенности кожи, что характерно при глубоких ожогах в зоне сухого или влажного некроза. В первой зоне изменения обратимы, во второй зоне могут быть обратимы, но могут привести и к формированию некроза, третья зона - зона погибших тканей. Таким образом, некротические процессы возможны во второй и третьей зонах нарушения кровообращения (возможная зона некроза).
2. Определение болевой чувствительности. Болевая чувствительность при ожоге ША степени резко снижена, а при ожогах ШБ и IV степеней отсутствует. При определении чувствительности нужно учитывать состояние больного (возбуждение или заторможённость, введение наркотических препаратов и пр.). Сохранность болевой чувствительности можно определить, производя уколы иглой или обрабатывая раневую поверхность 96%-ным спиртом. Ещё один способ – эпиляция волос: если при этом пациент ощущает боль и волосы выдергиваются с трудом – поражение поверхностное; при глубоком ожоге волосы удаляются легко и безболезненно. Для правильной интерпретации указанных проб начинать исследование нужно со здоровых участков кожи и поверхностных ожогов.

К инструментальным методам диагностики можно отнести [10]:

1. Метод тетрациклиновой флюоресценции заключается в том, что через час после приёма окситетрациклина участок ожога облучают в тёмной комнате кварцевой лампой, при этом наблюдают свечение желтым цветом поверхностных ожогов I-ША степени, а на участках глубоких ожогов свечения нет. методы тетрациклиновой флюоресценции, термометрии, также методы с применением красителей и ферментов.
2. Ферментный метод диагностики глубины повреждения тканей связан с необходимостью выполнения биопсии кожи. Биоптаты помещают в пробирку с раствором дифосфопиридиннуклеотидфосфатазы. Жизнеспособные ткани через 3-5 мин равномерно окрашиваются в голубой цвет. Омертвевшие ткани приобретают пятнистую окраску или не окрашиваются.
3. Методы с применением красителей состоит в том, что для раннего выявления зоны глубоких некрозов используют окраску тканей по ван Гизону. Неповреждённая кожа и её участки с ожогами степени окрашиваются в ярко-розовый цвет. При ожоге IIIА степени цвет желтоватый, при глубоких поражениях – ярко-жёлтый.

Глубину поражения кожи при ожогах в первые дни после травмы можно установить лишь предположительно. При поражении кожи на всю глубину отмечается мертвенно-бледный цвет этого участка или обугливание, уплотнение тканей, утрата болевой и тактильной чувствительности. Обычно у пострадавших наблюдается сочетание ожогов разных степеней, до настоящего времени не существует.

Все перечисленные методы предназначены для диагностики ожогов, однако, они не позволяют рано и абсолютно точно дифференцировать зоны поверхностных и глубоких ожогов, поскольку некоторые из методов не подходят для проведения в клинических условиях больниц, или подразумевает инвазивное вмешательство. В других случаях требуется дорогостоящее оборудование для обследования. Невозможность ранней диагностики замедляет процесс лечения пациента и приводит к более тяжелым последствиям.