Анатомия сальниковой сумки

ANATOMY OF LESSER SAC

Aiche Chambel-Pashaieva

Student Medical Academy named after S.I. Georgievsky Crimean Federal University named after V.I. Vernadsky, Russia, Simferopol

Susanna Isliamova

Student Medical Academy named after S.I. Georgievsky Crimean Federal University named after V.I. Vernadsky, Russia, Simferopol

Аннотация. В статье проанализированы различные варианты описаний строения сальниковой сумки отечественными и зарубежными авторами. Рассмотрено клиническое значение сальниковой сумки и описаны варианты доступа к ней.

Abstract. The different variants of lesser sac structure’s descriptions by diverse authors are analyzed in the article. The clinical significance and the ways of surgical access are considered.

Ключевые слова: сальниковая сумка, малый сальник, сальниковое отверстие, дренирование сальниковой сумки.

Keywords: lesser sac, omental bursa, omental foramen, omentum drainage.

Данная статья посвящена анатомическому описанию сальниковой сумки, ее клиническому значению. В литературе сальниковая сумка часто описана по-разному, что может вводить в заблуждение при изучении ее анатомии. В связи с этим одной из целей статьи является проведение анализа ряда источников и характеристика анатомических особенностей сальниковой сумки.

Сальниковая сумка является наиболее изолированным пространством верхнего этажа полости брюшины, расположенная позади желудка и малого сальника, сообщающаяся с большим брюшинным мешком посредством сальникового отверстия (foramen epiploicum, Winslowi). В отечественной анатомии разделение брюшинной полости на отделы впервые было представлено Д.Н. Зерновым еще в 1899 году. Верхний этаж брюшинной полости был подразделен на печеночную, преджелудочную и сальниковую сумки. В анатомической и хирургической литературе появились такие понятия, как поддиафрагмальные, подпеченочные и околопеченочные пространства. В иностранной анатомической литературе также выделяются сальниковая сумка, подпеченочное и поддиафрагмальное пространства, но отсутствуют понятия печеночной и преджелудочной сумок [1]. В международной анатомической терминологии последнего издания без детализации выделяются поддиафрагмальное и подпеченочное пространства и сальниковая сумка [1].

Большинством авторов сальниковая сумка (bursa omentalis) описана как пространство, которое находится позади желудка и малого сальника и кпереди от париетальной брюшины, покрывающей нижнюю полую вену, брюшную аорту и поджелудочную железу. Данное пространство еще носит название малого брюшинного мешка, а оставшаяся часть брюшинной полости носит название большого брюшинного мешка.

Однако по мнению некоторых авторов, к примеру, В.Н. Тонков, И.В. Гайворонский, малый брюшинный мешок является лишь преддверием большого сальника (vestibulum bursae omentalis), в то время как полость большого сальника — собственно сальниковой сумкой (bursa omentalis), расположенной между передней и задней дупликатурами его брюшинных листков. Согласно авторам, сообщение между этими пространствами осуществляется через фронтально расположенное щелевидное желудочно-поджелудочное отверстие (foramen pancreaticogastricum), спереди ограниченное желудком, а сзади — телом поджелудочной железы.

Однако существование полости в большом сальнике у взрослых, как и его сообщение с сальниковой сумкой, понимаемое в общепринятом смысле, большинством автором характеризуется как казуистический случай. Поэтому стоит вернуться к общепринятому понятию сальниковой сумки и проанализировать описание малого сальника с точки зрения различных авторов, отечественных и зарубежных.

С точки зрения Д.Н. Зернова, малый сальник представляет собой три последовательно переходящие друг в друга связки: диафрагмально-желудочную, печеночно-желудочную и печеночно-двенадцатиперстную (lig. phrenicogastricum, lig. hepatogastricum et lig. hepatoduodenale, соответственно). Приверженцами такого же мнения являются В.Н. Шевкуненко и Г.Е. Островерхов. Однако в большинстве источников описано, что малый сальник состоит лишь из двух связок: печеночно-желудочной и печеночно-двенадцатиперстной (lig. hepatogastricum et lig. hepatoduodenale) [2].

Наиболее детально сальниковая сумка описана немецким автором Йоханнесом Соботта [3]. Он делит сальниковую сумку на преддверие, перешеек и собственно сальниковую сумку, в которой выделяет два углубления: нижнее и селезеночное. Нижнее углубление располагается позади желудочно-ободочной связки и тянется к началу брыжейки поперечно-ободочной кишки. Селезеночное углубление находится между желудочно-селезеночной и селезеночно-почечной связками. Преддверие располагается между малым сальником спереди и верхним углублением позади печени сзади. Перешеек расположен между печеночно-панкреатической и желудочно-панкреатической складкой, содержащими общую печеночную артерию и левую желудочную артерию соответственно.

Индийский анатом Б. Д. Чаурасия [3] довольно подробно описывает стенки сальниковой сумки, не разделяя ее на части. Английский анатом и хирург  Генри Грей выделяет в сальниковой сумке меньшее число стенок, но предоставляет не менее детальное описание каждой из них. Грей выделяет преддверие сальниковой сумки как пространство между печенью и двенадцатиперстной кишкой.

Другие авторы описывают стенки сальниковой сумки не настолько подробно. Например, Ричард Снелл [1] описывает малый сальник в качестве дупликатуры брюшины, подвешивающей малую кривизну желудка от щели венозной связки печени до ее ворот. Стенки сальниковой сумки представлены таким образом: передняя стенка – малый сальник и желудок; задняя стенка – структуры, расположенные на задней брюшной стенке; верхняя стенка – диафрагма; нижняя стенка – сращение листков большого сальника; левая стенка – селезенка, желудочно-селезеночная связка (называемая автором желудочно-селезеночным сальником) и селезеночно-почечная связка.

Таким образом, можно заметить, что большинство зарубежных авторов выделяет в сальниковой сумке переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую стенки. Правая стенка описана Б.Д. Чаурасия, он относит к ней сальниковое отверстие. Преддверие сальниковой сумки описано в работах Й. Соботта и Г. Грея. Перешеек сальниковой сумки выделяется только у Й. Соботта. Желудочно-селезеночная и селезеночно-почечная связки большинством авторов рассматриваются как левая стенка сальниковой сумки. Й. Соботта описывает левую стенку как селезеночное углубление между желудочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной связками.

Отечественные авторы склонны придерживаться относительно сходного мнения в описании стенок сальниковой сумки, за исключением В.Н. Тонкова и И.В. Гайворонского, считающих сальниковую сумку преддверием сумки большого сальника [2].

Наиболее подробное описание сальниковой сумки приведено М.Р. Сапиным [1]: передняя стенка – задняя стенка желудка и малый сальник (печеночно-желудочная и печеночно-двенадцатиперстная связки); задняя стенка – париетальная брюшина, покрывающая аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой почки, левую почку и поджелудочную железу; верхняя стенка – хвостатая доля печени; нижняя стенка – задняя пластинка большого сальника, сросшаяся с брыжейкой поперечно-ободочной кишки.

Как и Й. Соботта, М.Р. Сапин выделяет верхнее сальниковое углубление, которое находится между поясничной частью диафрагмы и задней поверхностью хвостатой доли печени, селезеночное углубление, стенками которого являются желудочно-селезеночная и диафрагмально-селезеночная связки, и нижнее сальниковое углубление – между желудочно-ободочной связкой спереди и задней пластинкой большого сальника, которая сращена с поперечно-ободочной кишкой и ее брыжейкой.

М.Г. Привес, подобно Й. Соботта и Г. Грею, выделяет в пределах сальниковой сумки преддверие, ограниченное хвостатой долей печени сверху и двенадцатиперстной кишкой с головкой поджелудочной железы снизу.

Мы видим, что наличие передней и задней стенки рассматривается всеми отечественными авторами, в отличие от правой стенки, которую анатомы не выделяют. Левая, нижняя и верхняя стенки описаны большинством авторов. Левой стенкой отечественные авторы считают селезенку с ее связками. Преддверие сальниковой сумки описал лишь Г.Е. Островерхов. Помимо прочего, М.Р. Сапин и Г.Е. Островерхов, как и Й. Соботта выделяют верхнее, нижнее и селезеночное углубления (завороты) [2].

Сальниковая сумка сообщается с брюшинной полостью посредством сальникового отверстия (foramen epiploicum), в описании границ которого также присутствуют различия. В сальниковом отверстии выделяют четыре границы: переднюю, заднюю, нижнюю, верхнюю. Отечественные авторы, как и большинство зарубежных, в качестве передней стенки определяют печеночно-двенадцатиперстную связку. Наибольшие разночтения касаются описания задней и нижней границ отверстия. Й. Соботта, Г. Грей, И.В. Гайворонский, В.Н. Шевкуненко в качестве задней границы описывают печеночно-почечную связку[3]. В то время как Р. Снелл, М.Р. Сапин, М.Г. Привес определяют заднюю границу париетальной брюшиной, порывающей нижнюю полую вену. Описание нижней границы имеет следующие различия: ряд авторов определяет ее как двенадцатиперстно-почечную связку, остальные – как верхнюю часть двенадцатиперстной кишки, И.В. Гайворонский описывает ее как висцеральную поверхность печени, а верхней границей называет двенадцатиперстно-почечную связку[3]. Большинство других авторов в качестве верхней границы выделяют каудальный отросток печени.

Далее рассмотрим клиническое значение сальниковой сумки и способы оперативного вмешательства. Патологические процессы, происходящие в сальниковой сумке, как правило, обусловлены изменениями в граничащих с ней органах: панкреатит, перфорация задней стенки желудка и т. д. Свободный вход в сальниковую сумку возможен лишь через расположенное около ворот печени сальниковое отверстие, которое может являться грыжевыми воротами. При воспалительных процессах оно может быть закрыто спайками, что способствует полной изоляции сальниковой сумки. Размеры сальникового отверстия могут быть разными. При отсутствии спаек оно пропускает чаще один, реже — два пальца. Согласно С. И. Елизаровскому, его диаметр равен 3—4 см [4]. При необходимости быстрой остановки кровотечения (во время операций на печени или желчных путях, к примеру), печеночно-двенадцатиперстная связка с проходящими в ней сосудами сдавливается двумя пальцами левой руки так, что большой палец помещают на связку, а указательный вводят в сальниковое отверстие позади связки.

Введя указательный палец левой руки в сальниковое отверстие может быть диагностирована опухоль поджелудочной железы, оценено состояние печёночно-двенадцатиперстной связки, в которой проходят воротная вена, желчный проток, собственная печеночна артерия, определено повышение давления в полой вене и остановка кровотечения. В сальниковой сумке возможно накопление выпота, как при панкреатите, к примеру, дренирование которого проводится через сальниковое отверстие [4].

Дренирование сальниковой сумки осуществляется посредством введения дренажных трубок в отверстие печёночно-желудочной связки (lig. hepatogastricum) с последующей их укладкой на переднюю стенку поджелудочной железы без рассечения капсулы, так как она довольно проницаема и нежна, а проводимые с ней манипуляции могут стать причиной кровотечения.

Однако перед дренированием сальниковой сумки рекомендуется рассечение капсулы поджелудочной железы, но не в области ее го­ловки из-за большой вероятности повреждения сосу­дов. С точки зрения сторонников данного способа, декапсуляция препятствует сдавлению внутриорганных сосудов и предотвращает дальнейшее разрушение железы, в то время как дренирование брюшной полости способствует выведению из организма токсинов и уменьшает вероятность образования затёков и флегмон в забрюшинной клетчатке [6].

Один из ведущих хирургов Германии Вернер Кёрте рассекал капсулу поджелудоч­ной железы в шахматном порядке, совершая от 4 до 5 продоль­ных разрезов от головки к хвосту железы. Отечественный хирург Елецкая О.И. рекомендует рассекать капсу­лу, отступив от хвоста поджелудочной железы около 3 см и протяжённостью не более 2 см в сто­рону головки. Иванов В.А., Молоденков М.Н. дополнительно отслаива­ли капсулу после ее рассечения, освобождая переднюю и, по возможности, другие поверхности поджелудочной железы [6]. Выделение поджелудочной железы по окружности препятствует распространению экссудата по забрюшинной клетчатке и обра­зованию флегмоны. Бакулев А.Н. и Виноградов Д.А. предлагают с целью ограничения патологичес­кого очага от свободной брюшной полости перед началом дренирования сальнико­вой сумки фиксировать края отверстия желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине раны. Некротические участки на границе с жизнеспособными тканями должны быть удалены. Правильность проведения данной манипуляции характеризуют выступающие капли крови.     

Сальниковая сумка в том числе является частым местом формирования гнойных процессов вследствие прободных язв желудка, гнойных заболеваний поджелудочной железы и других заболеваний. В упомянутых случаях воспалительный процесс ограничивается только пределами сальниковой сумки, а при заращении спайками сальникового отверстия оказывается изолированным от остальной части брюшной полости.

Сальниковая сумка играет важную роль в проведении операций при панкреатических заболеваниях. Существует три варианта доступа к поджелудочной железе в результате вскрытия брюшной полости [8]:

1. Через брыжейку поперечной ободочной кишки.

2. Через желудочно-ободочную связку, для чего ее рассекают в бессосудистом участке, ближе к большой кривизне желудка. Проникнув в сальниковую сумку, отодвигают желудок кверху, а поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой - книзу.

3. Путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки. Также применяется доступ через малый сальник путем рассечения печеночно-желудочной связки между нижним краем печени и малой кривизной желудка.

Проведя анализ описания сальниковой сумки рядом авторов, можно подвести следующий итог относительно ее анатомического строения. Сальниковая сумка имеет переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую стенки. Передняя стенка представлена желудком и малым сальником, или, если быть точнее, брюшиной, покрывающей заднюю стенку желудка, и малым сальником; задняя – париетальной брюшиной, покрывающей поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену, левую почку и надпочечник; верхняя – брюшиной, переходящей с диафрагмы на печень, и хвостатой долей печени; нижняя – задней пластинкой большого сальника, сросшейся с брыжейкой поперечной ободочной кишки; левая – селезенкой и ее связками.

Что касается углублений сальниковой сумки, верхнее сальниковое углубление располагается между поясничной частью диафрагмы и задней поверхностью хвостатой доли печени; стенками селезеночного углубления являются желудочно-селезеночная и диафрагмально-селезеночная связки; нижнее сальниковое углубление находится между желудочно-ободочной связкой спереди и задней пластинкой большого сальника, сращенной с поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.

Большинство авторов придерживаются следующего мнения относительно границ сальникового отверстия: передняя граница представлена печеночно-двенадцатиперстной связкой; задняя – печеночно-почечной связкой; нижняя – верхней частью двенадцатиперстной кишки; верхняя граница – хвостатой долей печени.

Таким образом, несмотря на относительные различия в описании стенок сальниковой сумки и границ сальникового отверстия, речь в различных источниках по большей части идет об одних и тех же структурах.