КОНТРАКТУРА СУСТАВА. ПРИЧИНЫ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

JOINT CONTRACTURE. CAUSES, DIAGNOSIS AND TREATMENT

Andrey Gordeev

Student, Acad. E.A. Vagner Perm State Medical University, Russia, Perm

Julia Kolesnikova

Student, Acad. E.A. Vagner Perm State Medical University, Russia, Perm

Anastasia Bratsun

Student, Acad. E.A. Vagner Perm State Medical University, Russia, Perm

Nikolay Lopatin

Student, Acad. E.A. Vagner Perm State Medical University, Russia, Perm

Аннотация. В данной статье будет представлено современное понимание о таком явлении, как контрактура сустава. Её классификация, диагностика и основные принципы лечения данного синдрома.

Abstract. This article will present a modern understanding of such a phenomenon as joint contracture. Its classification, the basics of diagnosis and the basic principles of treatment of this syndrome.

Ключевые слова: контрактура сустава, ограничение движения, заболевания суставов.

Keywords: joint contracture, restriction of movement, joint diseases.

Контрактура сустава – ограничение пассивных движений в суставе, то есть такое состояние, при котором конечность не может быть полностью согнута или разогнута в суставе, вызванное рубцовым стягиванием кожи, сухожилий, заболеваниями мышц, сустава, болевым рефлексом и другими причинами.

Контрактура сустава, как состояние, развивается вследствие таких патологических состояний центральной нервной системы, как ЧМТ, инсульт, (как ишемический, так и геморрагический), энцефалит, ДЦП. Наблюдается при поражениях спинного мозга, опухолевых заболеваниях. Причиной могут послужить нарушения периферической нервной системы (раздражение периферического нерва, нарушения в вегетативной нервной системе).  Однако, контрактуры могут возникать не только в связи с нарушением в ЦНС, но и в связи с локальными нарушениями в структуре сустава, или же мягких тканей, окружающих этот сустав. Это такие состояния, как артриты и артрозы, травматические болезни суставов, рубцовые процессы на коже, или соединительной ткани и даже длительное отсутствие адекватного кровообращения.

Клиническая классификация контрактур включает в себя следующие группы:

1. Врождённые контрактуры;
2. Активные контрактуры;
3. Пассивные контрактуры.
   1. Миогенные пассивные;
   2. Артрогенные пассивные;
   3. Дерматогенные пассивные;
   4. Десмогенные пассивные;
   5. Комбинированные.
4. Ишемические контрактуры;
5. Иммобилизационные контрактуры.

Последние два типа контрактур являются скорее не группами, включающими в себя множество различных проявлений, а формами контрактур.

Так же существует классификация, в зависимости от рода движения в суставе (сгибательные, разгибательные, отводящие, приводящие и ротационные контрактуры), и в зависимости от выгодности контрактуры в функциональном плане (выгодное, невыгодное положение).

Диагностика контрактур начинается с жалоб пациента на ограничение движения в суставе, невозможности разогнуть, или согнуть конечность до конца, болевом синдроме, усиливающемся при нагрузке на поражённый сустав. В случае с поражением суставов в нижней конечности, может наблюдаться хромота. В анамнезе пациента должен присутствовать факт травмы, операции на поражённом суставе, перенесённые заболевания ЦНС (описанные выше).

При физикальном обследовании пациента видна гипотрофия мышц, степень которой зависит от времени, которое пациент прожил с данной патологией. Гипотрофия связана с ограничением подвижности в суставе, и, как следствие, отсутствие мышечной нагрузки на конечность.

Так же выражен главный признак контрактуры – ограничение подвижности в суставе. Пример – при сгибательной контрактуре локтевого сустава, в нём будет затруднено разгибание руки. При разгибательной – сгибание.

Из инструментального обследования нужна рентгенография поражённого сустава (суставов, при наличии нескольких контрактур) для исключения локальной патологии, описанной выше. В случае серьёзных структурных изменений, чаще всего связанных с тяжёлой травмой сустава, назначается КТ для определения состояния  конгруентности суставных поверхностей и последовательности устранения многоплоскостной деформации. При подозрении на нейрогенную этиологию заболевания, возможно назначение электромиографии.

При подозрении на системность заболевания необходима консультация ревматолога. При возможности нарушения, связанного с нейрогенным характером – врача-невролога.

Лечение контрактуры того, или иного сустава имеет в себе две основные цели:

1. Увеличение амплитуды сустава до его полного восстановления;
2. Повышение силовых показателей околосуставных мышц конечности.

Тактика лечения – комплексная терапия, включающая лекарственные препараты, физиотерапию, приёмы массажа, лечебная физкультура, включающая в себя как пассивные, так и активные упражнения и различные способы релаксации мышечных структур вокруг поражённого сустава. Возможно применение этапных гипсовых повязок. В запущенных случаях, трудно поддающихся лечению, применяют озокерит, пирогенал. Возможна одномоментная редрессация, представляющая собой выпрямление конечности пассивным движением под обезболиванием в рамках двух-трёх процедур. Редрессация сустава проводится не ранее, чем через пол года после перенесённой травмы, последствием которой и является образовавшаяся контрактура. При неэффективности вышеперечисленных методов консервативной терапии показано оперативное лечение в стационаре. Оперативное вмешательство может быть направлено на пересадку сухожилий, мышечной мобилизации. Радикальное хирургическое лечение включает в себя эндопротезирование поражённого сустава, его артродез в функционально-выгодном положении.

Медикаментозная терапия включает ряд антибиотикотерапии при хирургическом лечении контрактуры сустава и нестероидные противовоспалительные препараты для купирования болевого синдрома.

Основная группа рекомендованных препаратов для антибиотикотерапии – бета-лактамные препараты:

1. Цефазолин. Вводится внутривенно за час до начала оперативного вмешательства и по 1 грамму каждые 8 часов 3 раза в сутки после операции.
2. Амоксициллин. Вводится внутривенно за час до начала оперативного вмешательства.

В случае индивидуальной непереносимости бета-лактамной группы антибиотиков, назначают Ванкомицин (однократно за 2 часа до оперативного вмешательства).

НПВС, как правило, назначаются курсом, в зависимости от лекарственного препарата, продолжительности основного лечения и характера болевого синдрома:

1. Кетопрофен. Внутривенно, внутримышечно, или перорально. Длительность применения не более 7 дней. Суточная дозировна не более 300 мг.
2. Кеторолак. Внутривенно, Внутримышечно. Не более двух дней.
3. Парацетамол. Внутривенно, перорально. При отсутствии сопутствующих заболеваний печени, гепатотоксичных ЛП, максимальная суточная дозировка – 3000 мг. При наличии – 1500 мг.

При использовании НПВС необходимо помнить о сильном воздействии на желудок и печень. Необходима параллельное курсовая терапия омепразолом.

Физиотерапевтические методы лечения включают в себя тепловые воздействия, парафинотерапия, грязевые аппликации.

Дозировано применяют ЛФК, не превышая болевой диапазон. Начинают с пассивных движений, выполняемых врачом ЛФК, постепенно увеличивая амплитуду движения и добавляя сопротивление. Существуют алгоритны лечения механотерапией с применение блоковых установок и маятниковых аппаратов.

Массажные практики применяются на ослабленных группах мышц. Мышцы-антагонисты затрагиваются поверхностно, или не затрагиваются вовсе.

Следует помнить, что хирургическое вмешательство является крайней мерой в достижении необходимой подвижности поражённого сустава и применяется только при отсутствии видимого прогресса от консервативной терапии.