Статья:

Использование эндоскопических методов при лечении врожденных и приобретенных сужений трахеи и бронхов у детей

Журнал: Научный журнал «Студенческий форум» выпуск №6(27)

Рубрика: Медицина и фармацевтика

Выходные данные
Использование эндоскопических методов при лечении врожденных и приобретенных сужений трахеи и бронхов у детей // Студенческий форум: электрон. научн. журн. Саутин О.Н. [и др.]. 2018. № 6(27). URL: https://nauchforum.ru/journal/stud/27/33341 (дата обращения: 27.06.2019).
Журнал опубликован
Мне нравится
на печатьскачать .pdfподелиться

Использование эндоскопических методов при лечении врожденных и приобретенных сужений трахеи и бронхов у детей

Саутин Олег Николаевич
студент Белорусского государственного медицинского университета, Белоруссия, г. Минск
Мательский Никита Александрович
студент Белорусского государственного медицинского университета, Белоруссия, г. Минск
Гусаковский Дмитрий Владимирович
студент Белорусского государственного медицинского университета, Белоруссия, г. Минск
Клемятич Евгений Юрьевич
студент Белорусского государственного медицинского университета, Белоруссия, г. Минск

 

При выборе тактики лечения пациентов с врожденными СТиБ, ключевую роль играют локализация сужения, его характер, протяженность и степень, наличие других сопутствующих врожденных аномалий [1], а также материально-техническая обеспеченность учреждения здравоохранения, теоретическая осведомленность и опыт медперсонала в лечении этой патологии. СТиБ – серьезная проблема торакальной хирургии, требующая мультидисциплинарного подхода в ее решении, привлечения специалистов из области оториноларингологии, пульмонологии, кардиологии и др. [1, 2]. В целом, существуют 3 отдельные группы методов, позволяющие с различной степенью успеха корригировать существующие СТиБ.

1. Консервативные. Несмотря на то, что многие дети со СТиБ нуждаются в как можно более ранней помощи, существующая на сегодняшний день опасность постоперационных осложнений и высокие риски летальности, а также ряд технических сложностей, останавливают хирургов от необдуманных открытых операций на трахее и бронхах [3,4]. Исследования показывают, что эффективность консервативного лечения (антирефлюксные препараты, респираторная физиотерапия, антибиотики, увлажненный воздух), может быть достаточно высокой, особенно для групп детей с небольшой протяженностью и выраженностью стеноза [3]. В работе Cheng Wei(с соавт.) [4] представлены данные о том, что у 56% наблюдаемых ими на протяжении 10 лет детей cврожденными стенозами трахеи, диаметр просвета трахеи восстановился до нормальных значений в среднем к 9 годам жизни.

К консервативно-эндоскопическим методам можно отнести и аппликацию митомицина на рубцовые сужения. Необходимо отметить, что наибольший эффект может быть получен в комбинации: какой-либо способ деструкции стенотического участка и последующие аппликации с целью предотвращения рестенозирования [5].

2. Эндоскопические. К эндоскопической группе методов относятся механическая дилятация (стентирование и бужирование/баллоная дилятация), крио- и фотодеструкция, а также электро-, лазерная и аргоноплазменная коагуляция.

Эндоскопические методы являются первой линией в лечении простых неосложненных сужений [6, 7], особенно в том случае, когда невозможно провести полноценное оперативное вмешательство, а консервативная тактика неэффективна. В случае тяжелых сужений такие техники позволяют облегчить симптомы обструкции, а также рассматриваются как основной вид паллиативной помощи.

Однако, несмотря на немедленный результат дилятации и бужирования, эффект от этих методов, как правило, непродолжительный, так как травма слизистой оболочки ведет к повторному развитию грануляций и рестенозированию. Диатермокоагуляция также наносит урон окружающим тканям, образуя достаточно большую зону некроза, причем, в свою очередь, может осложниться кровотечением и перфорацией стенки органа, и так же вести к рестенозированию. Наиболее эффективнымв данный момент считается использование СО2-лазера с длиной волны 10,600 нм в связи с тем, что он вызывает меньший эффект тепловой диффузии к окружающим тканям, чем лазеры с более короткой длиной волны и потенциально снижает риск образования грануляционной ткани в месте вапоризации [8].

Стентирование в педиатрической практике как метод выглядит достаточно неоднозначно: одними авторами рекомендуется лишь при наличии совершенно четких показаний, при отсутствии хирургических альтернатив и неэффективности консервативной терапии [9, 10], другими же рассматривается как безопасный и эффективный самостоятельный терапевтический вариант [11, 12]. На наш взгляд, основным лимитирующим фактором является отсутствие инструментов и устройств, таких как, например, доставочная система с предзаряженным стентом, адаптированных к возрастному просвету трахеи.

Стоит однако заметить, что с появлением новых материалов, развитием 3D-печати и все более широким внедрением биодеградируемых стентов (в т.ч. митомицин С-элюирующих), использование стентирования в практике может стать более эффективным и привлекательным [13].

Однако на сегодняшний день единственной опцией в отношении стентирования трахеи о бронхов у детей до года остаются металлические, расправляемые, непокрытые сосудистые стенты. Установка такого стента является действием “последней надежды”, так как в перспективе происходит гиперплазия эпителия и полное врастание такого стента в стенку трахеи/бронха, в то время как какого-либо способа малоинвазивного удаления “вросшего” стента не существует. Перед установкой такого стента хирург должен решить следующую дилемму: восстановление просвета главных воздухопроводящих путей сейчас, с перспективой формирования сужения просвета, или попытка использования других методик, без немедленного эффекта.

В отношении рубцового стенозирования, а так же некоторых форм врожденного стеноза гортани, трахеи и главных бронхов методом выбора является лазерная вапоризация участков сужения.

3. Радикальные. Радикальное хирургическое вмешательство рассматривается как эффективный метод при устранении выраженных и протяженных сужений, а также при плохих результатах от других способов лечения. К техникам хирургической коррекции относятся: циркулярная резекция трахеи с анастомозом «конец-в-конец», трахеопластика с использованием реберного хряща, трахеопластика с использованием перикарда, «скользящая» трахеопластика, трахеопексия при маляции, а также аутопластика трахеи. Методом выбора при лечении протяженных (long-segment) стенозов по мнению ряда авторов является «скользящая» трахеопластика [14, 15], имеющая в целом относительно низкие показатели летальности.

Хирургическая тактика доступна только в случае отсутствия других тяжелых сочетанных пороков развития, так как их наличие делает сомнительным положительный результат от вмешательства. У таких детей особенно высока вероятность развития послеоперационных осложнений: местных (анастомозиты, рестенозирование по линии анастомоза, нагноение раны) и общих (вплоть до сепсиса и абсцессов мозга).

 

Список литературы:
1. Sophie C. Hofferberth, Karen Watters, Reza Rahbar, Francis Fynn-Thompson. Management of Congenital Tracheal Stenosis. Pediatrics 2015; 136; e660.
2. Lorri M. Phipps, Jill A. Raymond, Tammy M. Angeletti. Congenital Tracheal Stenosis. Crit Care Nurse 2006; 26 60-69.
3. Allen S. Ho, Peter J. Koltai. Pediatric Tracheal Stenosis. Otolaryngol Clin N Am 41 (2008) 999–1021.
4. Cheng Wei, Manson David, Forte Victor [et al]. The role of conservative management in congenital tracheal stenosis: an evidence-based long-term follow-up study. J Pediatr Surg 2006; 41(7):1203–7.
5. Senders CW. Use of mitomycin C in the pediatric airway. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2004 Dec;12(6):473-5.
6. Brichet A, Verkindre C, Dupont J, Carlier ML, Darras J, Wurtz A, Ramon P, Marquette CH. Multidisciplinary approach to management of postintubation tracheal stenoses. EurRespir J 1999; 13:888—93.
7. Metha AC, Lee FY, Cordasco EM, Kirby T, Eliachar I, De Boer G. Concentric tracheal and subglottic stenosis: management using the Nd-Yag laser for mucosal sparing followed by gentle dilatation. Chest 1993; 104:673—7.
8. Philippe Monnier, Mercy George, Marie-Laure Monod, Florian Lang. The role of the CO2 laser in the management of laryngotracheal stenosis: a survey of 100 cases. Eur Arch Otorhinolaryngol (2005) 262: 602–608.
9. T. Nicolai. Airway Stents in Children. Pediatr Pulmonol. 2008; 43:330–344.
10. Armin Ernst, David Feller-Kopman, Heinrich D. Becker, and Atul C. Mehta. Central Airway Obstruction. Am J Respir Crit Care Med Vol 169. pp 1278–1297, 2004.
11. Xuan Xu, Hui Ding, Xicheng Liu, Bin Zhu, Zhichun Feng. Emergency management for congenital tracheal stenosis with endoluminal stenting in pediatric intensive care units. Ther Adv Respir Dis, 2016.
12. Ji Hoon Shin, Soo-Jong Hong, Ho-Young Song [et al]. Placement of Covered Retrievable Expandable Metallic Stents for Pediatric Tracheobronchial Obstruction. J Vasc Interv Radiol 2006; 17:309 –317.
13. G. H. Zhu, Anthony H. C. Ng, Subbu S. Venkatraman [et al]. A Novel Bioabsorbable Drug-Eluting Tracheal Stent. Laryngoscope,121:2234–2239, 2011.
14. Masatsugu Terada, Kentaro Hotoda, Miki Toma, Seiichi Hirobe, Shoichiro Kamagata. Surgical management of congenital tracheal stenosis. Gen ThoracCardiovascSurg (2009) 57:175–183.
15. Alfredo C. Acosta, Craig T. Albanese, Diana L. Farmer, Roman Sydorak, Enrico Danzer, and Michael R. Harrison. Tracheal Stenosis: The Long and the Short of It. J PediatrSurg, 2000 35:1612-1616.