Ишемическое посткондиционирование сердца

Актуальность и цель. Цифры статистики впечатляют. 30,5% населения нашей страны страдают болезнями системы кровообращения. У 12,5% населения Беларуси выявлена ишемическая болезнь сердца. А инфаркт миокарда случается ежегодно у 2% жителей.

Целью работы является анализ статей, опубликованных за последние годы, по проблеме ишемического посткондиционирования.

Внутриклеточные механизмы ишемического кондиционирования. В настоящее время существует большое количество данных, касающихся эндогенных внутриклеточных механизмов, активизирующихся в ответ на ишемию и реперфузию миокарда и оказывающих кардиопротекторное действие. На сегодняшний день уже сложилось некоторое единое представление об основных внутриклеточных механизмах развития феноменов ишемического кондиционирования миокарда. Так, считается, что развитие эндогенных механизмов кардиопротекции при острой ишемии и реперфузии миокарда происходит в виде трех условных этапов, включающих активацию эндогенных молекул - триггеров (аденозин, брадикинин и опиоиды), внутриклеточных медиаторов (протеинкиназ) и эффекторов. Активированные ферменты воздействуют на эффекторы, находящиеся в митохондриях, препятствуя развитию процессов, приводящих к гибели. Сложившуюся в настоящее время концепцию внутриклеточных механизмов ишемического кондиционирования миокарда можно представить в виде трех параллельных сигнальных путей. Следует отметить, что существующие в настоящее время результаты экспериментальных исследований, свидетельствующих об участии тех или иных компонентов RISK- и SAFE-путей в ограничении очага некроза миокарда, подвергающегося ишемии, касаются, главным образом, локального ишемического пре- и посткондиционирования. Роль этих механизмов в развитии дистантного ишемического кондиционирования изучена недостаточно. Известно также, что каждый из трех известных сигнальных путей кардиопротекции предупреждает образование пор временной проницаемости митохондрий.[5]

Ишемическое посткондиционирование сердца. Доказано, что постконди­ционирование уменьшает размер инфаркта, предупреждает апоптоз кардиомиоцитов, улучшает сократимость сердца в реперфузионном периоде, предупреждает возникновение реперфузионных аритмий, развитие феномена невосстановленного кровотока. Анализ опубликованных данных показывает, что аденозин, эндогенные опиоиды, брадикинин могут быть триггерами посткондиционирования. Кардиопротекторный эффект посткондиционирования был воспроизведен в исследованиях, выполненных на кроликах, свиньях, мышах, крысах, а также в клинических наблюдениях. Представлены данные об успешном применении посткондиционирования у больных с острым инфарктом миокарда и кардиохирургических пациентов. [6]

Эффекты посткондиционирования:

Антинекротический и антиапоптозный эффект посткондиционирования. Анализ возможных механизмов антинекротического и антиапоптозного эффектов посткондиционирования при­вел нас к предположению об антиоксидантной природе последнего. Так, у посткондиционированных животных по срав­нению с контролем в бассейне инфаркт-связанной артерии было обнаружено уменьшение аккумуляции нейтрофилов, которые за счет продукции активных форм кислорода (АФК) способны вносить свой вклад в патогенез реперфузионного повреждения сердца. Опираясь на этот факт, можно допустить, что кардиопротекторный эффект посткондицио­нирования хотя бы отчасти опосредован уменьшением коли­чества нейтрофилов, а, следовательно, и продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в реперфузируемом миокарде.

Вазопротекторный эффект посткондиционирования. В связи с изложенным можно рассматривать вопрос о том, что «антиоксидантный эффект» посткондиционирования является важным фактором профилактики дисфункции эндотелия, наблюдаемой при реперфузии, поскольку АФК могут вызы­вать повреждения эндотелиоцитов. Посткондиционирование спо­собно эффективно предупреждать повреждение эндотелия и формирование зоны невосстановленного кровотока.

Антиаритмический эффект посткондиционирования. В опы­тах in vivo было показано, что посткондиционирование ока­зывает антифибрилляторное действие при моделировании ИР у собак и повышает устойчивость сердца к аритмогенному действию реперфузии у крыс. При этом антиаритмический эффект посткондиционирования удается воспроиз­вести как у молодых, так и у старых животных.

Инотропный эффект посткондиционирования. Французские исследовате­ли, проводившие эксперименты на мышах. Оказалось, что посткондиционирование способствовало почти двукрат­ному уменьшению размера инфаркта и увеличению фракции выброса левого желудочка в среднем на 20%.[3]

Клинические исследования. В клинических наблюдениях была убеди­тельно показана высокая кардиопротекторная и вазопротек­торная эффективность посткондиционирования при реперфузионных повреждениях сердца, так же установлено долгосрочное кардиопротекторное действие. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что дистантное ишемическое кондиционирование, как дополнение к ангиопластике при ОКС с подъемом сегмента ST, наибольший эффект оказывает на пациентов с окклюзией ПНКА и обширной зоной острой ишемии миокарда, то есть на тех, у кого высок риск неблагоприятных исходов.[2]

Дистантное ишемическое посткондиционирование является безопасным, доступным и высокоэффективным методом, позволяющим ограничить размер инфаркта миокарда у пациентов с ОКС с подъемом ST, подвергающихся ПЧКВ, а также улучшить у них ближайший и отдаленный прогноз. [5]

Данные лабораторных исследований влияния сопутствующей патологии на эффективность посткондиционирования

Возраст. Было проведено несколько исследований на крысах разных возрастов, однако к единому мнению, как влияет возраст на эффективность посткондиционирования, кардиологи различных стран пока не пришли.

Гиперхолестеринемия. Было проведено несколько испытаний на кроликах и было установлено, что гиперхолестеринемия не устраняет кардиопротекторный эффект посткондиционирования.

Сахарный диабет. Согласно данным различных групп кардиологов сахарный диабет может препятствовать эффекту посткондиционирования, однако есть и противоположные данные по этой патологии.

Артериальная гипертензия. Одни группы физиологов выявили, что посткондиционирование оказывает инфаркт-лимитирующий эффект, улучшает насосную функцию сердца в реперфузионном периоде как в случае проведения экспериментов на сердцах здоровых животных, так и в опытах на сердцах особей с гипертензией. Другие физиологи получили противоположные данные. В то же время было установлено, что посткондиционирование способствует восстановлению давления, развиваемого левым желудочком, в реперфузионном периоде в опытах на сердцах обеих линий.

Гипертрофия миокарда. Все группы исследователей установили, что посткондиционирование оказывает инфаркт-лимитирующий эффект, улучшает насосную функцию сердца, способствует уменьшению очага некроза и снижает интенсивность апоптоза кардиомиоцитов как в случае проведения экспериментов на сердцах здоровых животных, так и в опытах на сердцах крыс с постинфарктным ремоделированием сердца. [1]

Заключение. Анализ литературы позволяет утверждать, что посткондиционирование способствует ограничению зоны некроза и уменьшению интенсивности апоптоза кардиомиоцитов. Анализ экспериментальных данных свидетельствует о том, что старение может оказаться серьезным препятствиям для реализации кардиопротекторного эффекта посткондиционирования. Умеренная гиперхолестеринемия и гипертрофия сердца не устраняют защитного эффекта посткондиционирования у экспериментальных животных. Вопрос о том, влияют ли экспериментальный сахарный диабет и артериальная гипертензия на эффективность посткондиционирования, остается предметом дискуссии. Также остается неизвестным, как сказывается старение, наличие сахарного диабета, артериальной гипертензии, гипертрофии миокарда, постинфарктного ремоделирования сердца на эффективности посткондиционирования в клинической практике. Клинические исследования свидетельствуют о кардиопротекторном действии посткондиционирования у больных ОИМ. Вместе с тем остается неясным, в какие сроки после появления коронарой окклюзии посткондиционирование оказывает кардиопротекторный эффект.

Посткондиционирование миокарда представляется высокой медицинской технологией будущего и в перспективе может стать одним из эффективных методов защиты миокарда от реперфузионного повреждения.